Інфекційні хвороби

Советская фтизиатрия в подлинном смысле этого слова является детищем Великой Октябрьской социалистической революции. В царской России фтизиатрии как дисциплины не существовало. Вопросами туберкулеза интересовались лишь отдельные ученые-врачи (А. И. Абрикосов, В. А. Воробьев, А. Я. Штернберг, А. Н. Рубель и др.). Патологоанатом, клиницист и микробиолог не были объединены ни единой целеустремленностью, ни организационными формами. Социальная сторона проблемы оставалась фактически незатронутой. Для прогрессивной врачебной общественности единственной возможной организационной формой являлся путь благотворительности, на основе которой и начала создаваться Лига по борьбе с туберкулезом. Но грозный призрак грядущей революции мерещился царскому правительству в любом проявлении общественной солидарности. Ему казалась подозрительной и эта лига, в связи с чем потребовалось несколько лет, чтобы устав данного благотворительного общества был утвержден. Лишь незадолго до первой мировой войны лига начала свое существование. После Великой Октябрьской социалистической революции здравоохранение сделалось одной из основных забот советского правительства, и необходимость существования лиги отпала.

Вопрос о туберкулезе среди солдат издавна привлекал к себе внимание не только военно-медицинской службы, но и военного командования. Известно, например, что А. В. Суворов, уделявший много внимания вопросам военной санитарии и гигиены, не обошел молчанием «чахоточных». Широко известно его отрицательное отношение к антисанитарному и антигигиеническому состоянию лечебных учреждений того времени. Считая «смертоносный больничный воздух» негодным для больных, он настойчиво проводил идею лечения в палатках с длительным пребыванием на свежем воздухе, оставляя для длительной госпитализации только безнадежных (Финляндия, 1787—1791).

Дореволюционная русская армия, как показали работы ряда наших соотечественников, в отношении туберкулеза была далеко не благополучной. Еще в 1866 г. Н. И. Пирогов сообщал, что при вскрытии солдат, умерших от различных причин, обращают на себя внимание очень частые находки активных туберкулезных изменений, достигавших 56,0% всех вскрытий. Эти находки могли, конечно, явиться отражением особо тяжелых условий длительной осады Севастополя. Однако данные Пирогова свидетельствуют, что и в мирных условиях армия дореволюционной России была в значительной степени поражена туберкулезом. Это подтверждается и другими отечественными авторами.

Исходы лечения больных эмфиземой легких зависели от тяжести состояния больных в связи с сопутствующими осложнениями.

Из статистического анализа клинических характеристик исходов еле дует, что количество заболеваний без улучшения оказывается в два раза большим среди больных эмфиземой легких с сопутствующими осложнениями, чем среди больных неосложненной эмфиземой.

Лечение больных эмфиземой легких в основном носило характер симптоматического с учетом сопутствующих изменений воспалительного характера со стороны бронхов и легочной паренхимы. Большая частота наличия сопутствующих воспалительных изменений была уже отмечена. Поэтому больные относительно часто (в четверти случаев) подвергались лечению сульфаниламидами.

Не всегда, однако, воспалительный характер осложнений оценивался достаточно правильно. Это происходило вследствие трудности диагностики небольших очагов бронхопневмонии при наличии эмфиземы легких и пневмосклероза, свойственной эмфиземе гипотермии, а также вследствие недостаточного внимания врачей к изменениям крови.

Из сопутствующих заболеваний, по статистическим данным, чаще всего отмечался хронический бронхит (в 41,0% случаев). Несомненно, однако, что хронический бронхит как сопутствующее заболевание встречался чаще. Так, по данным 3. А. Гастевой, хронический бронхит при эмфиземе отмечался не меньше чем в 70,0% случаев. И эта цифра не является достаточно убедительной. При изучении материалов разработки историй

болезни видно, что хронические бронхиты часто не диагносцировались как сопутствующее заболевание, ибо их считали неизбежным спутником эмфиземы и оценивали как ее симптом. Это подтверждается, например тем, что количество диагнозов сопутствующего хронического бронхита при эмфиземе резко уменьшается в группах больных старших возрастов. Если до 29-летнего возраста хронический бронхит отмечен у 61,6% больных, в возрасте 39—40 лет — у 43,4%, то в возрасте 50 лет и больше он отмечается у 27,3% больных.

Атипичность клинической картины эмфиземы легких показывает, что правильная диагностика эмфиземы представляла, несомненно, большие трудности, в особенности в условиях войскового района, тогда как именно в этих условиях своевременная диагностика особенно важна. Однако как по данным вскрытий, так и по окончательному диагнозу тыловых учреждений эмфизема в половине случаев диагносцировалась правильно.

Основным источником дифференциально-диагностических ошибок являлось слишком частое смешение эмфиземы легких с туберкулезом легких (13,0%). Эта диагностическая ошибка становится понятной, если учесть, что в очень многих случаях острого развития эмфиземы у молодых людей наблюдалось кровохаркание, вызывавшееся отмеченными Б. И. Мягуновым разрывами альвеолярных перегородок.

Опыт Великой Отечественной войны показал наличие целого ряда трудностей, с которыми столкнулись врачи в вопросах диагностики эмфиземы легких.

Г. С. Левин, изучавший в эвакогоспитале группу больных с кардиопульмональной недостаточностью, сообщил данные относительно рентгенологического обследования их. Автор указывает, что среди этих больных рентгенолог устанавливал эмфизему легких в 37,7%, пневмосклероз — в 22,4%, отсутствие каких бы то ни было рентгенологических изменений (при наличии клинических симптомов) — в 39,1%.

Эти данные основаны на клинических наблюдениях. Они убеждают нас, что в значительной части случаев рентгенодиагностика отстает от действительности и рентгенолог не может распознать эмфизему и пневмосклероз там, где они есть на самом деле. Мы имели возможность сопоставить рентгенологический и патологоанатомический диагноз в ряде случаев эмфиземы, установленной на вскрытии. При рентгенологическом исследовании в 60,0% случаев эмфизема не была установлена, несмотря на то, что у ряда лиц она была основным страданием, повлекшим за собой смертельный исход.

Основными жалобами больных являлись одышка и кашель. В легких случаях одышка отмечалась больными только при физических напряжениях, ходьбе, в особенности при беге. В тяжелых случаях она имела место даже в покое; уже в начальных фазах можно было определить черты, позволявшие до известной степени отграничить эту одышку от сердечной.

Обращала на себя внимание изменчивость этой одышки, интенсивность которой зависела от приема пищи, а также от других обстоятельств. Среди факторов, влияющих на интенсивность одышки, нередко удавалось выявить влияние изменений погоды, охлаждения и приступов кашля.

По своим морфологическим проявлениям эмфизема легких в условиях войны отличалась от обычной хронической эмфиземы легких лишь некоторыми деталями.

Так же как и в мирное время, она сопровождалась гипертрофией правого желудочка сердца.

Грудная клетка умерших от эмфиземы легких чаще приближалась к бочкообразной; в значительно меньшим количестве случаев она была обычной формы и лишь иногда ее форма была ближе к астенической; грудино-ключичное сочленение и хрящи первых ребер в некоторых случаях были окостеневшими, что наблюдалось преимущественно у лиц более старшего возраста (около 50 лет).

Легкие большей частью заполняли всю грудную клетку. Передние края, как правило, касались пли заходили друг за друга и были закруглены.

Учение о патогенезе эмфиземы легких представляет собой одну из самых запутанных глав клинической медицины.

Большинство авторов основное значение приписывает затруднению выдоха. Предположение о ведущей роли в растяжении раздувания легочной ткани с вторичными изменениями эластичности в связи с повышенным давлением внутри легких во время выдоха и в особенности во время кашля (так, эмфизема долгое время считалась, например, профессиональным заболеванием музыкантов духовых оркестров и стеклодувов) в настоящее время является опровергнутым. Не говоря уже о механистичности такой точки зрения, самое предположение о раздувании, растяжении альвеол повышенным внутригрудным давлением не выдерживает критики. Ведь повышение давления внутри альвеол создается вследствие сдавления последних извне (грудной клеткой, под влиянием брюшного пресса), а не изнутри.