Інфекційні хвороби

Опыт Великой Отечественной войны показал наличие целого ряда трудностей, с которыми столкнулись врачи в вопросах диагностики эмфиземы легких.

Г. С. Левин, изучавший в эвакогоспитале группу больных с кардиопульмональной недостаточностью, сообщил данные относительно рентгенологического обследования их. Автор указывает, что среди этих больных рентгенолог устанавливал эмфизему легких в 37,7%, пневмосклероз — в 22,4%, отсутствие каких бы то ни было рентгенологических изменений (при наличии клинических симптомов) — в 39,1%.

Эти данные основаны на клинических наблюдениях. Они убеждают нас, что в значительной части случаев рентгенодиагностика отстает от действительности и рентгенолог не может распознать эмфизему и пневмосклероз там, где они есть на самом деле. Мы имели возможность сопоставить рентгенологический и патологоанатомический диагноз в ряде случаев эмфиземы, установленной на вскрытии. При рентгенологическом исследовании в 60,0% случаев эмфизема не была установлена, несмотря на то, что у ряда лиц она была основным страданием, повлекшим за собой смертельный исход.

Рентгенологические признаки эмфиземы следует разделить на морфологические и функциональные.

Наиболее употребительным обозначением основного рентгенологического признака при эмфиземе легких является повышенная прозрачность легочных полей. Более отчетливо этот признак выявляется в нижних зонах легочных полей. Большинство рентгенологов объясняет его «повышением содержания воздуха в легких».

С таким объяснением согласиться нельзя. Конечно, не увеличенное содержание воздуха обусловливает повышенную прозрачность легочных нолей. Причиной последней является атрофия легочной ткани и оскудение капиллярного русла малого круга.

Повышенная прозрачность легочных полей является преимущественно рентгеноскопическим признаком. Было бы глубочайшим заблуждением пытаться констатировать его на рентгенограммах, где степень потемнения снимка (определяющего наши представления о прозрачности-объекта), помимо прочих условий, зависит еще от времени экспозиции и проявления, от характера данной фотографической эмульсии и качества проявителя.

Опыт показывает, что этому симптому не следует придавать первенствующее значение. Такая оценка его именно и является основной причиной тех ошибок в диагностике эмфиземы, которые столь часто наблюдались как в условиях военной обстановки, так и в мирное время. Симптом повышенной прозрачности легочных полей не может являться убедительным доказательством эмфиземы легких.

При просвечивании, а лучше на снимке, удается иногда выявить участки локальных просветлений, обусловленных эмфизематозными пузырями. Обнаруживаются они, правда, очень редко — в 2,0—3,0% случаев эмфиземы. Небольшие пузыри, величиной с грецкий орех, видимо, совершенно ускользают из поля зрения даже на безупречных рентгенограммах. Этому симптому нельзя придавать большого значения.

Наряду с повышенной прозрачностью легочных полей, при диагностике хронической эмфиземы почти столь же часто используется признак усиления легочного рисунка. Главной причиной усиления рисунка является избыточное развитие интерстициальной соединительной ткани.

Из работ А. Н. Рубеля, В. А. Чуканова, А. Я. Цигельника и др. известно, что пневмосклероз и хроническая эмфизема являются патологическими процессами, весьма интимно связанными друг с другом и, как правило, сосуществующими, что, однако, не дает права отождествлять эти два заболевания. Не подлежит сомнению, что усиленный легочный рисунок, превращающийся в некоторых далеко зашедших случаях в картину грубой, преимущественно радиарной тяжистости, обусловлен пневмосклерозом, а не эмфиземой в подлинном значении этого понятия. Хорошо известны случаи резко выраженного пневмосклероза, сочетающегося с картиной бронхоэктатической болезни, когда эмфизема практически очень мало выражена и во всяком случае отступает на задний план. Таким образом, рентгенологический симптом усиления легочного рисунка не является прямым признаком эмфиземы и, следовательно, сам по себе не должен иметь значения при этой диагностике.

Приблизительно то же следует сказать и относительно рентгенологического симптома эмфиземы — расширения и увеличения плотности тени легочных корней. Этот симптом имеет более непосредственную связь с эмфиземой. Затруднения капиллярного кровообращения в легких при эмфиземе влекут за собой гипертрофию и дилятацию правого желудочка сердца. Расширение ветвей легочной артерии является закономерным фактом, сказывающимся на ширине и интенсивности тени легочных корней. В далеко зашедших случаях эмфиземы, сопровождающихся резким циановом («чугунный цианоз»), можно изредка наблюдать не только расширение и уплотнение корней, но и добавочный характерный признак в виде активной пульсации их — так называемый «танец корней».

Увеличение объема эмфизематозно измененных легких находит свое отражение в рентгенологической картине грудной клетки больного эмфиземой. Существенным рентгенологическим признаком хронической эмфиземы является увеличение легочных полей.

В свое время делались попытки выразить величину легочных полей в конкретных единицах измерения и в этих же единицах определить прирост их величины при эмфиземе.

Практика показывает, однако, что измерения поперечного диаметра грудной клетки и ее вертикального размера, характеризующие также высоту стояния диафрагмы, очень мало могут способствовать целям диагностики. В этом можно убедиться при рассмотрении данных рентгенограмм, относящихся к большому количеству измерений величины грудной клетки больных эмфиземой (табл. 50).

Примечание. За вертикальный размер бралось расстояние от ключицы до купола диафрагмы, измеряемое по среднеключичной линии. Поперечным диаметром является прямая горизонтальная линия, проводимая на уровне головок девятых ребер от одного реберного края до другого.

Несмотря на то, что средний размер длины и ширины грудной клетки больных эмфиземой, как это видно из табл. 50. явно преобладает над таковым в контрольной группе, колебания этих величин в пределах каждой группы столь значительны, что в каждом отдельном случае эти измерения не могут служить целям диагностики.

Немаловажное значение при распознавании эмфиземы имеют симптомы, характеризующие состояние диафрагмального купола. Прирост объема грудной клетки при эмфиземе происходит в большей мере за счет увеличения ее длинника, т. е. главным образом за счет опускания диафрагмального купола. Наблюдения показывают, что данный рентгенологический (и клинический) симптом принадлежит к важнейшим и, будучи выражен в различной степени, постоянно отмечается при хронической эмфиземе.

Известно, что, помимо опущения диафрагмы, при эмфиземе, как правило, наблюдается и уплощение диафрагмального купола. Признак этот старый и уже давно вошел в практику. Степень выраженности его находится в известном параллелизме с тяжестью эмфиземы. В далеко зашедших случаях купол как бы продавлен вниз. В начальных стадиях заболевания этот симптом может и не обнаруживаться.

При выраженной эмфиземе можно наблюдать «симптом палатки». При этом периферические отделы купола весьма резко опущены, в то время как центральная его часть остается как бы подвешенной, образуя вершину «палатки», увенчанную тенью сердца. Можно предполагать, что здесь играет роль и внутрибрюшное давление, оказывающее максимальное влияние на более податливый сухожильный центр диафрагмы; имеют значение, по-видимому, и подвешивающие связки диафрагмы (Д. Н. Зернов).

При резком опущении диафрагмы можно иногда наблюдать отчетливое выявление легочной связки. Нежная треугольная тень ее с косо идущей кнаружи границей, по данным А. Е. Прозорова, обнаруживается в правом френико-кардиалыюм синусе.

Наряду с уплощением и опусканием диафрагмы, происходит и пеформация ее контура, сказывающаяся в появлении зубцов, складок и выпячиваний.

В отличие от беспорядочных зубцов и остроконечных выступов, обусловленных плевро-диаффрагмальными сращениями, для зубцов, возникающих при эмфиземе, характерна правильная форма и симметричность расположения. Обычно с каждой стороны видны 2—3 зубца, располагающиеся в латеральных частях диафрагмы и как бы направляющиеся к передним концам VI—VIII ребра.

К числу морфологических симптомов эмфиземы следует также отнести симптом уплощения костно-диафрагмальных синусов плевры. Симптом этот встречается почти во всех случаях выраженной эмфиземы.

Довольно большая группа рентгенологических симптомов хронической эмфиземы относится к костному скелету грудной клетки. Наиболее часто пользуются следующими двумя признаками: горизонтальным расположением ребер и расширением межреберий. Признаки эти воспринимаются «по впечатлению» и возникающие при этом диагностические ошибки очень часты.

Были произведены промеры ширины одного и того же межреберья на 83 прямых рентгенограммах больных эмфиземой (в средней и тяжелой форме) и на 85 рентгенограммах других больных различного (преимущественно среднего и пожилого) возраста. Средние показатели, как оказалось, разнились очень незначительно: в группе больных эмфиземой — 22 мм, в контрольной группе — 18 мм. Колебания показателей по первой группе составляли от 15 до 29 мм, по второй — от 12 до 29 мм. Вряд ли можно, следовательно, придавать особое значение этому симптому.

Аналогичный вывод необходимо сделать и в отношении угла наклона ребер. У больных эмфиземой этот угол в среднем равнялся 64,6°, в контрольной группе — 56,2°. Колебания у первых составляли от 50° до 76°, у вторых от 45° до 80°.

Изолированное симметричное выпячивание нижних отделов грудной клетки, отчетливо видимое при рентгенологическом исследовании, является совершенно специфическим признаком хронической эмфиземы. Наблюдается он лишь в тяжелых случаях. Когда степень этого выпячивания становится чрезмерной, возникает иногда своеобразная «талия» грудной клетки, располагающаяся чаще на уровне VI—VII пары ребер. Признак этот, будучи также характерным для эмфиземы, встречается в общем редко и притом только в далеко зашедших случаях.

Очень важно для рентгенодиагностики эмфиземы исследовать больного в боковом положении. Суждение о бочкообразности грудной клетки следует выносить именно на основании такого исследования. Выражением бочкообразности является увеличение передне-заднего диаметра грудной клетки.

Эта типичная деформация сопровождается, как правило, и другими свойственными эмфиземе признаками, имеющими, впрочем, лишь второстепенное значение. В первую очередь следует отметить часто наблюдаемый кифоз грудного отдела позвоночника. Одновременно при этом постоянно отмечается и другой признак эмфиземы — выраженное выпячивание грудины. Грудина оттеснена кпереди, причем между тенью грудины и сердечно-сосудистой тенью образуется как бы зияющее широкое и светлое пространство, соответствующее расширенному просвету переднего средостения — симптом «зияния переднего средостения».

Автор произвел сравнительные промеры боковых рентгенограмм больных эмфиземой (81 больной) и контрольной группы (50 больных). При этом оказалось, что средняя глубина грудной клетки (передне-задний диаметр) у больных эмфиземой превышала таковую в контрольной группе (преимущественно больные того же возраста) всего лишь на 7—9 мм. При измерении кривизны позвоночника у тех и других оказалось, что средние величины в обеих группах почти одинаковы.

Ряд характерных, но, впрочем, непостоянных симптомов можно наблюдать при эмфиземе со стороны сердца. В значительном числе случаев встречается малое, «висячее», центрально расположенное сердце. Иногда это обманчивое впечатление, возникающее потому, что сердце кажется маленьким, так как оно проицируется на фоне резко увеличенных легочных полей. Чаще же сердце действительно имеет небольшие размеры: поперечник обычно не превышает 11—11,5 см; встречаются случаи, когда он равняется 9—10 и даже 8 см.

При обследовании большого количества больных эмфиземой часто встречаются больные с нормальными и увеличенными размерами сердца. Измерения рентгенограмм таких больных показали колебания поперечника сердца от 9 до 15,5 см. Средний поперечник равнялся 12,5 см; в контрольной группе средний поперечник был равен 13,3 см при предельных колебаниях от 9,5 до 17 см.

Ряд авторов отмечает также избирательное увеличение сердца вправо, связанное с гипертрофией и дилятацией правого желудочка. Это не получило подтверждения при массовых измерениях, при которых установлено, что правый размер сердца больного эмфиземой не отличается заметным -образом от этого же размера у лиц, не страдающих эмфиземой.

В некоторых случаях эмфиземы выявляется увеличение тени правого желудочка во втором косом положении. При этом свободный контур правого желудочка отчетливо проицируется на фоне переднего средостения в виде довольно выпуклой линии. Признак этот лучше наблюдать при просвечивании. Оценка этого симптома, к сожалению, не может быть достаточно объективной и, следовательно, основанные на нем выводы ненадежны. Во многих случаях, когда клиническая картина убедительно свидетельствует о правожелудочковой недостаточности, рентгенолог не имеет возможности привести какие-либо доказательства в пользу гипертрофии и дилятации правого желудочка.

Симптом выбухания дуги легочной артерии при исследовании в прямом положении, а также расширение (точнее, выбухание) артериального конуса правого желудочка, наблюдаемое в первом косом положении, представляют собой довольно закономерно встречающиеся признаки «легочного сердца». У больных с выраженной эмфиземой они наблюдаются как правило.

К этим симптомам необходимо прибавить еще один, который можно наблюдать как при просвечивании, так и на снимках в косых положениях. Речь идет о признаке, который лучше всего следовало бы назвать видимостью дуги легочной артерии в косых положениях. Известно, что последняя в нормальных условиях не видна. В случаях достаточно выраженной эмфиземы удавалось на хороших рентгенограммах проследить весь ход легочной артерии.

Причина «видимости» легочной артерии кроется, вероятно, с одной стороны, в расширении ее диаметра, а с другой стороны, в увеличении контрастности ее на фоне эмфизематозной легочной ткани.

Группа морфологических симптомов хронической эмфиземы может быть дополнена признаком относительно низкого стояния дуги аорты.

В обычных условиях у взрослого человека расстояние между нижним краем грудинного конца ключицы и верхним концом выступающей части дуги аорты равно приблизительно 2—3 см (В. А. Фанарджян). Склероз аорты весьма часто приводит к удлинению ее. Результатом этого является все большее приближение дуги к уровню ключицы. У больного эмфиземой, для которой характерно низкое стояние диафрагмы, дуга аорты располагается ниже. Измерения показали, что в группе больных эмфиземой дистанция «аорта — ключицы» выражается средней цифрой в 22 мм. В контрольной группе тот же показатель выразился средней цифрой в 9 мм.

Изложенные факты позволяют считать симптом низкого расположения дуги аорты дополнительным рентгенологическим признаком, нередко способствующим более точному распознаванию хронической эмфиземы.

Исключительно большое значение имеют функциональные рентгенологические признаки эмфиземы. Это в первую очередь ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы — признак, появляющийся довольно рано. Лучше всего удается наблюдать его на правом куполе диафрагмы. Опыт показал, что степень выраженности данного симптома соответствует тяжести процесса, что придает этому симптому большую ценность.

Вторым функциональным признаком эмфиземы, касающимся диафрагмы, является парадоксальное движение диафрагмального купола. При этом диафрагма смещается не вниз, как обычно, а вверх. В действительности речь идет при этом о смещении ее вверх лишь в конечном периоде инспираторной фазы. Уплощенный и как бы растянутый купол диафрагмы к концу вдоха начинает пассивно подтягиваться вверх поднимающимися к этому времени ребрами.

В некоторых случаях можно наблюдать парциальное парадоксальное движение диафрагмы. При этом весь купол диафрагмы движется при вдохе нормально и лишь передняя часть его проделывает парадоксальное смещение. Этот своеобразный феномен можно легко наблюдать на экране. Исследуя больного в прямом положении, удается видеть (лучше справа) в медиальных отделах диафрагмы как бы два контура ее, наслаивающиеся друг на друга. В конце глубокого вдоха один из них смещается вниз, в то время как другой поднимается вверх.

При обследовании большого числа лиц, страдающих эмфиземой, было отмечено, что оба последних описанных симптома встречаются в первую очередь у больных с тяжелой формой заболевания.

Более тонким функциональным симптомом эмфиземы, наблюдающимся и в относительно ранних стадиях заболевания, является замедление экспираторной фазы движения диафрагмы. Этот симптом представляет собой выражение общеизвестного явления, свойственного хронической эмфиземе, — удлинения выдоха.

В тех случаях, когда это явление выражено резко, уже при просвечивании удается видеть характерное движение диафрагмы; последняя быстро опускается при вдохе и крайне медленно поднимается при выдохе. В более ранних стадиях заболевания этот симптом выявляется только методом однощелевой рентгенокимографии. Изучая строение дыхательных зубцов кимограммы диафрагмы, легко удается отметить даже небольшое удлинение экспираторной фазы.

Решающее значение в рентгенодиагностике эмфиземы принадлежит изучению изменений прозрачности легочных полей в связи с дыханием. Этот феномен лучше всего удается наблюдать в нижней зоне правого легочного поля. Степень прозрачности этой зоны можно постоянно сравнивать с плотной тенью печени.

При эмфиземе возникает характерное изменение этого феномена в смысле исчезновения или во всяком случае стирания заметной разницы между прозрачностью легких при вдохе и выдохе. Возникает характерный симптом: отсутствие или недостаточность изменений прозрачности (яркости) легочных полей при вдохе и выдохе.

Среди всех рентгенологических признаков хронической эмфиземы этот симптом является одним из наиболее характерных. Нередко с помощью данного диагностического приема удается исключить эмфизему, хотя казалось бы и «межреберья», и «бочкообразнссть», и «стояние ребер» говорят об обратном.

В заключение следует указать еще на один косвенный функциональный симптом эмфизмы — усиление пульсации правого желудочка, выявляемое на рентгенокимограммах сердца, производимых во втором косом положении.

Не подлежит, таким образом, сомнению, что ряд укоренившихся в практике рентгенологических симптомов потерял свое значение и ими нет смысла пользоваться. Сюда относятся такие симптомы, как горизонтальное стояние ребер, расширение межреберий, повышенная прозрачность легочных полей. Следует совершенно отказаться от признака «обызвествления реберных хрящей». Опыт показывает, что «увеличение правого размера сердца» наблюдается не всегда.

По-иному должен рассматриваться симптом усиления легочного рисунка. Этот симптом обусловлен не эмфиземой, а сопутствующим пневмосклерозом. Отсутствие данного признака свидетельствует об отсутствии пневмосклероза, но отнюдь не говорит против эмфиземы.

На первый план должны быть выдвинуты такие признаки, как опущение и ограничение подвижности диафрагмы, увеличение передне-заднего диаметра грудной клетки с «зиянием» переднего средостения и т. д. Основное внимание должно быть уделено функционально-рентгенологическому симптому недостаточного изменения прозрачности легочных полей при вдохе и выдохе. Этот симптом является главным признаком, на котором во всех случаях может базироваться диагноз эмфиземы.

Цель рентгенологического исследования заключается в том, чтобы выявить весь симптомокомплекс в целом, без чего невозможно правильное и обоснованное заключение.

Основным методом при рентгенологическом исследовании больного эмфиземой является рентгеноскопия обязательно в прямом, боковом и косых положениях больного. Это дает возможность рассчитывать на полноценную диагностику в любом рентгеновском кабинете также в условиях военной обстановки.

Рентгенография нужна главным образом для целей дифференциальной диагностики с туберкулезом, а также для выявления эмфизематозных пузырей и детального изучения сопутствующего пневмосклероза. Такие методы, как кимография сердца и диафрагмы и бронхография, в условиях военного времени могут использоваться лишь в госпиталях глубокого тыла.

Как уже упоминалось, подавляющее большинство названных выше морфологических признаков наблюдается, как правило, только в случаях достаточно выраженной эмфиземы. Функциональные же рентгенологические симптомы заболевания имеют особое значение в более ранних стадиях.