Інфекційні хвороби

Советская фтизиатрия в подлинном смысле этого слова является детищем Великой Октябрьской социалистической революции. В царской России фтизиатрии как дисциплины не существовало. Вопросами туберкулеза интересовались лишь отдельные ученые-врачи (А. И. Абрикосов, В. А. Воробьев, А. Я. Штернберг, А. Н. Рубель и др.). Патологоанатом, клиницист и микробиолог не были объединены ни единой целеустремленностью, ни организационными формами. Социальная сторона проблемы оставалась фактически незатронутой. Для прогрессивной врачебной общественности единственной возможной организационной формой являлся путь благотворительности, на основе которой и начала создаваться Лига по борьбе с туберкулезом. Но грозный призрак грядущей революции мерещился царскому правительству в любом проявлении общественной солидарности. Ему казалась подозрительной и эта лига, в связи с чем потребовалось несколько лет, чтобы устав данного благотворительного общества был утвержден. Лишь незадолго до первой мировой войны лига начала свое существование. После Великой Октябрьской социалистической революции здравоохранение сделалось одной из основных забот советского правительства, и необходимость существования лиги отпала.

Советское здравоохранение уделяло проблеме туберкулеза исключительное внимание. На первых же шагах деятельности Наркомздрава проблема социальных болезней была поставлена в число первоочередных задач. В 1919 г. был создан специальный сектор для борьбы с туберкулезом. В соответствии с программой РКП(б), принятой VIII партийным съездом, советское здравоохранение получило ярко выраженное профилактическое направление. Все лечебные учреждения, в том числе и противотуберкулезные, были взяты на государственный бюджет, работа же развертывалась на принципе бесплатной лечебной помощи трудящимся. Страна стала быстро покрываться сетью туберкулезных диспансеров. В отличие от зарубежных советский диспансер сконцентрировал в своих руках все виды противотуберкулезной работы: лечебно-диагностическую, социально-гигиеническую, санитарно-просветительную, санаторно-отборочную, экспертизу и активное выявление.

Диспансеры быстро начали обрастать вспомогательными учреждениями: ночными и дневными санаториями, лечебно-диагностическими стационарами, детскими площадками.

Если при царском правительстве вся сеть туберкулезных учреждений состояла из 43 амбулаторных попечительств и 18 туберкулезных учреждений лиги на 308 коек, то уже в 1921 г. в РСФСР функционировало 52 тубдиспансера, 18 туберкулезных амбулаторий и 156 туберкулезных санаториев для взрослых на 12 621 койку, 52 детских санатория на 3 130 коек и 13 туберкулезных больниц. В Украинской ССР в это время число коек в туббольницах и санаториях достигло 3 640. В процессе активного выявления туберкулезных больных обследованы сотни тысяч работников различных предприятий. Число случаев временной нетрудоспособности в обрабатывающей промышленности с 5,6 на 100 застрахованных в 1926 г. снизилось к 1931 г. до 2,8 и в дальнейшем продолжало еще снижаться. Смертность от туберкулеза по сравнению с 1913 г. снизилась вдвое (с 27 до 13 на 10 000 населения) и продолжала неуклонно снижаться из года в год.

Научно-исследовательскую и научно-практическую врачебную мысль в Советской стране возглавили туберкулезные краевые, республиканские и союзные туберкулезные институты (в Москве, Ленинграде, Харькове, Краснодаре, Ялте, Воронеже, Свердловске и других городах). Наркомздравом начал издаваться руководящий центральный журнал «Вопросы туберкулеза» (ныне «Проблемы туберкулеза»); организовались научно-исследовательские фтизиатрические общества; при медицинских вузах был установлен специальный курс по туберкулезу; в институтах по усовершенствованию врачей были утверждены кафедры туберкулеза. Четыре всесоюзных туберкулезных съезда и ряд республиканских совещаний явились научно-общественным завершением этой широко развернутой сложной противотуберкулезной системы Страны Советов.

Но самым главным фактором оздоровления страны явилось свержение капиталистического строя и царского правительства. Исчезла основная предпосылка к развитию социальных болезней, в том числе и туберкулеза, —эксплуатация человека человеком. Советский строй полностью обеспечивает повышение материального благосостояния трудящихся и культурного уровня, способствует успешному проведению в жизнь надлежащих санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. Результаты не замедлили сказаться падением показателей заболеваемости, пораженности и смертности как среди населения, так и в армии.

С первых же дней Октябрьской революции неприглядная казарма для солдат отошла в область прошлого. Советский воин окружен заботой и вниманием. Строжайшее соблюдение правил санитарии, организация культурного отдыха и систематическая просветительная работа в корне отличают быт красноармейца от мрачных условий военного быта дореволюционной России.

Начальный период развития советской фтизиатрии совпал с внедрением в повседневный обиход рентгенологической техники, произведшей в течение нескольких лет коренную ломку в наших представлениях о развитии и течении туберкулеза. Это была подлинная революция во взглядах. Быстро исчезло из повседневного обихода выражение «скрытый туберкулез», развенчано казавшееся незыблемым на протяжении столетия учение об апико-каудальном развитии туберкулеза, каверна из третьей и последней стадии (по Турбану) переместилась близко к начальным формам легочного туберкулеза, в обиходе повседневной практики видное место заняли инфильтративные формы туберкулеза, широкое распространение получили методы коллапсотерапии. Много нового внесено советскими фтизиатрами в важную, ответственную главу лечения туберкулеза. Дважды перестраивалась классификация туберкулеза, и в результате к началу Великой Отечественной войны советская противотуберкулезная организация располагала уже опытом 3 лет работы на основе самой передовой классификации туберкулеза, неизмеримо более совершенной, чем классификации, применяемые за рубежом.

Огромный опыт диспансерной работы, большое количество массовых обследований и их обстоятельный анализ дают возможность подойти к оценке степени инфицированности и пораженности любого большого коллектива.

Однако понятия «инфицированность» и «пораженность» в практическом отношении далеко не идентичны и обусловлены своеобразием иммунобиологических соотношений при туберкулезе.

Последствия первичного инфицирования зависят от ряда причин, главным образом от состояния организма, тяжести первичной инфекции и внешних условий, в которых оно совершилось. Если нормальное физиологическое состояние организма не было предварительно нарушено какими-либо заболеваниями или неблагоприятными бытовыми условиями, если контакт с бацилловыделителем не был особенно тесным и продолжительным, то первичное инфицирование протекает бессимптомно, и клинически выраженного заболевания не возникает ни непосредственно, ни в дальнейшем.

В этом факте имеется много общего с другими инфекциями. Патогенные микробы, как известно, попадая в организм, часто не вызывают заболевания до тех пор, пока в этом организме не возникнут те или иные нарушения физиологического равновесия, способствующие развитию болезни. Так, например, пневмококк в слюне и слизистых выделениях дыхательных путей обнаруживается почти у всех лиц, окружающих больного крупозной пневмонией, но только отдельные лица из них заболевают крупозной пневмонией. Известно, что дифтерийные бациллы могут долгое время находиться в зеве совершенно здоровых людей, что гнойная инфекция в зоне бывшего ранее нагноительного процесса существует иногда десятилетиями (дремлющая инфекция, П. Д. Соловов), но только нарушение нормального физиологического состояния способно вызвать рецидив гнойного процесса.

Нам, однако, неизвестно бациллоносительство туберкулезной инфекции без патоморфологических образований. Даже профилактическая вакцинация БЦЖ связана с вполне конкретными специфическими патоморфологическими образованиями, несмотря на то, что многомиллионный опыт применения вакцинации показал абсолютную доброкачественность вызываемых при этом анатомических изменений.

Первичное инфицирование туберкулезом влечет за собой бессимптомное развитие ограниченных патоморфологических изменений, формирующихся обычно по типу первичного комплекса. Это доброкачественное биполярное патоморфологическое образование, одним полюсом которого является обычно небольшой пневмонический очаг, вторым же — более массивное специфическое поражение бронхопульмональных, а иногда и ,медиастинальных лимфатических узлов. 

Первичный очаг уже через несколько месяцев подвергается фиброзному уплотнению, в нем откладывается известь, отложения которой в дальнейшем достигают петрификатов. В лимфо-железистой части первичного комплекса эта эволюция совершается медленнее. В ней еще на долгие годы остаются живые микроорганизмы, играющие роль физиологического иммунизирующего раздражителя, подобно профилактической вакцине (БЦЖ).

На этой фазе, как правило, и стабилизируется первичный комплекс. Развитие первичного комплекса в благоприятных условиях совершается настолько бессимптомно, что в большинстве случаев он распознаемся только на основании появления у больного кожной чувствительности к туберкулину (реакции Пирке, Манту и др.). Это так называемый «вираж» туберкулиновых проб.

Своеобразие иммунобиологических соотношений при туберкулезе заключается в том, что данная дремлющая инфекция не отражается ни на развитии организма, ни на функциональном его состоянии. Мало того, эти лица в дальнейшем обнаруживают повышенную сопротивляемость к повторной инфекции, на чем и основан принцип профилактической вакцинации живой иммуногенной авирулентной культурой (БЦЖ).

Это по существу здоровые люди, которые физиологически ничем не отличаются от неинфицированных. Больше того, подобно искусственно вакцинированным, они отличаются более высокой сопротивляемостью к туберкулезной инфекции и более высокой физиологической приспособляемостью ко всем факторам, провоцирующим обострение туберкулеза.

Таким образом, в отношении туберкулеза понятие «инфицированность» следует четко отграничивать от понятий «заболеваемость» и «пораженность». Инфицированные — это наиболее устойчивая в отношении туберкулеза группа практически здоровых людей. Их врожденная сопротивляемость к туберкулезу повышается за счет специфического хотя и не абсолютного, но довольно высокого иммунитета.

Однако при наличии отягощающих моментов (болезни, истощение, психическая и физическая травма, массивность инфекции и длительность контакта) первичный туберкулез может выйти далеко за рамки очерченного выше первичного комплекса и принять форму тяжелого, часто необратимого заболевания.

Степень инфицированности населения, как справедливо отмечает С. Е. Незлин, колеблется в зависимости от времени, социальных условий, возраста и ряда других факторов. Наши представления о степени инфицированности городского населения на протяжении ряда лет покоились на данных Негели (Naegeli), который на основании секционных материалов пришел к заключению, что почти все взрослое население инфицировано туберкулезом (Цюрих, 1900). Эти показатели без надлежащей критики были в свое время приняты повсеместно. Не было учтено, что эти данные относятся к промышленному городу капиталистической страны и что в иных условиях должны быть иные данные.

Наряду с этим, получен был ряд иных данных, в том числе и секционных. Так, наш соотечественник Г. Б. Миштовт в этот же период по протоколам 1 147 вскрытий солдат, умерших в госпитале от разных причин, установил туберкулез в 39,0%.

Напомним, что Н. И. Пирогов на материале погибших солдат осажденного Севастополя показал цифру туберкулезной пораженности в 56,0%, а А. И. Абрикосов в 1900 г. на секционном материале мирного городского населения отметил инфицированность в 78,0%.

Противоречивость всех этих данных зависит и от состава подвергшихся исследованию лиц, и от времени исследования, и от качества исследования, и даже от взглядов исследователя на природу обнаруживаемых патоморфологических изменений. Так, Негели, работы которого оказали столь значительное влияние на современников, вначале учитывал туберкулезные изменения только в легких и получил цифру пораженности туберкулезом в 40,0%. В дальнейшем же, когда он стал учитывать туберкулезные изменения в лимфатических узлах и плевре, показатель инфицированности повысился до 96,0%. Очень важна также сосредоточенность исследования на определенном вопросе.

Поэтому в протоколах секций лечебных учреждений, преследующих цель установления основной причины смерти, часто не фиксируются изменения, не имеющие конкретного отношения к исходу заболевания. В значительной степени от этого зависит столь существенная разница в цифрах наших соотечественников Н. И. Пирогова, А. И. Абрикосова, Г. Б. Миштовта. К тому же все три исследователя работали над вопросом в разное время и на разных контингентах умерших, пользуясь к тому же разной методикой исследования.

Нужно отметить, что за двадцатилетний промежуток времени между окончанием первой мировой войны и началом второй советскими противотуберкулезными диспансерами и другими туберкулезными организациями была проделана огромная работа. Профилактическая работа в очагах заболевания, санитарное просвещение, активное выявление больных, изоляция особо опасных туберкулезных хроников, контроль над работниками пищевых производств и детских учреждений, широкое применение активных методов терапии и санаторного лечения сделали свое дело. К началу Великой Отечественной войны снизились показатели заболеваемости и смертности, в особенности среди детского и юношеского возраста, и даже среди старших возрастных групп были выявлены неинфицированные лица в довольно высоком проценте. Критерии инфицированности, установленные в свое время Негели (1900), больше не соответствовали советской действительности.

Труды наших соотечественников, посвященные этому вопросу за последнее, предвоенное, десятилетие (А. И. Струков и М. И. Авдеев, 1935), а также опубликованное в 1939 г. сообщение С. Е. Незлина, А. Т. Арустамовой, Б. П. Левенштейна, основанное на детальном анализе тщательно обработанного материала в 328 секций лиц, умерших не от туберкулеза в Москве, свидетельствуют о высокой прослойке неинфици- рованных не только среди детей и подростков, но и среди взрослых.

Таким образом, достижения советской фтизиатрии к началу войны выразились в снижении всех показателей по туберкулезу в стране: инфицированности, заболеваемости и смертности.

Достижения советской медицины по борьбе с туберкулезом отразились и на состоянии Советской Армии. Прослойка скрыто протекающего туберкулеза среди призываемых в армию контингентов резко сократилась. Большую роль в деле охранения войск от проникновения в их ряды туберкулезных больных сыграла предварительная диспансеризация всех лиц допризывного возраста. Солдат Советской Армии, защитник советской родины, был окружен вниманием и повседневной заботой о его здоровье. Настойчивое проведение всего комплекса санитарных мероприятий в войсках, работа над повышением культурного уровня и гигиенических навыков предохраняли армию от проникновения и распространения в ней инфекционных заболеваний. В итоге ряд массовых обследований личного состава войск, проведенных советскими туберкулезными институтами, засвидетельствовал о быстром и все нарастающем снижении заболеваемости туберкулезом в Советской Армии.

Вероломное нападение фашистских полчищ на нашу родину, казалось бы, могло создать серьезную угрозу делу народного здравоохранения. По аналогии с первой мировой войной можно было опасаться роста заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако, несмотря на исключительные трудности начального периода войны, партия и правительство с большим вниманием отнеслись к этому вопросу. Уже в августе 1941 г., т. е. через 2 месяца после начала войны, Наркомздравом СССР было разослано на места директивное письмо о мерах по сохранению противотуберкулезной сети и улучшению обслуживания населения. В 1942 г. Наркомздравы СССР и РСФСР издали подробные приказы об организации борьбы с туберкулезом, в частности, об обязательной вакцинации новорожденных против туберкулеза.

Особенно большое значение для развертывания противотуберкулезных мероприятий имело постановление Совнаркома от 5/1 1943 г. «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом». Оно обязывало развернуть большую сеть противотуберкулезных больниц, ночных санаториев на предприятиях, детских садов, лесных школ. Вводилась система лечебных продовольственных карточек на дополнительное питание туберкулезных больных, была утверждена инструкция ВЦСПС по их трудоустройству.

В итоге страна с честью вышла из грозных испытаний Великой Отечественной войны. Еще до окончания войны, с 1943 г., смертность от туберкулеза в стране начала падать, и к концу войны она была уже значительно ниже довоенного времени.