Определение бронхоэктатической болезни как сегментарного пневмосклероза с нарушением дренажной функции расширенного и резко измененного в своей структуре бронха вытекает из патофизиологического анализа нарушения функции расширенного бронха в различных сегментах легкого и имеет существенное значение с точки зрения диагностики и лечения болезни. Представление о бронхоэктатической болезни как о заболевании, связанном с поражением отдельных бронхо-легочных сегментов, о чем уже упоминалось выше, способствует раннему выявлению болезни, открывает перспективы для хирургического лечения как начальных, так и распространенных (в разных сегментах) форм болезни, ибо является основой для экономной (сегментарной) резекции легкого. Этим и объясняется практическая необходимость заменить представления врачей о долевой структуре легкого представлениями о сегментарном строении его и локализовать такие патологические процессы в легком, как бронхоэктатическая болезнь, не по долям, а по сегментам легкого. Описание бронхоэктазии как самостоятельной болезни относится к 1819 г. (Лаэннек). На протяжении столетия распознавались лишь выраженные, так сказать, классические формы болезни, известные поколениям врачей по типичной симптоматологии — трехслойная обильная,, часто с запахом мокрота, «барабанные» пальцы на руках и ногах, кровохаркания и кровотечения, нередко резко выраженные данные при выслушивании — бронхиальное дыхание над нижними отделами легких, обилие сухих трескучих хрипов при сохраняющемся в течение длительного времени удовлетворительном самочувствии больных. Представление о бронхоэктазии и о различных ее проявлениях резко изменилось с тех пор, когда благодаря введению метода бронхографии (1922), знания об этом заболевании расширились. С тех пор накопилось большое количество наблюдений над различными формами болезни с точки зрения клинической симптоматологии, ее течения, осложнений и исходов. Классификация бронхоэктазии на протяжении столетия со времени первых описаний этого заболевания строилась на морфологических принципах, т. е. описывались мешетчатые, цилиндрические и смешанные формы (веретенообразные). Бесспорно, что деление бронхоэктазий по их форме не потеряло своего значения и до настоящего времени. Хорошо известно, например, что тяжелые проявления бронхоэктатической болезни связаны в подавляющем большинстве случаев с наличием мешетчатых бронхоэктазов. Однако с тех пор, как бронхография позволила установить не только форму, но и локализацию и распространенность бронхоэктазий, появилась необходимость учесть в классификации бронхоэктазий и эти важные факты. Вместе с тем реакция организма на заболевание, более или менее частые вспышки инфекционного процесса, компенсация этого процесса организмом, осложнения и т. д. обусловили необходимость дать более детальную классификацию бронхоэктазий, которая и была предложена А. Н. Рубелем в 1931 г. Применение бронхографии позволило установить наличие также формы бронхитической, в которой бронхоэктазии проявляются только картиной бронхита, и сухой кровоточащей формы, проявляющейся только кровотечениями. Схема, в которой отражены основные особенности заболевания и элементы, характеризующие его течение (стабильное или прогрессирующее), приводится ниже. Бронхоэктатическая болезнь 1. Форма болезни: а) бронхитическая, б) сухая кровоточащая, в) классическая. 2. Вид бронхоэктазий (бронхография): а) цилиндрические, б) мешетчатые, в) смешанные. 3. Распространение процесса (одно- или двустороннее). 4. Локализация (по сегментам). 5. Течение болезни: а) стабильное, б) прогрессирующее (частота и длительность вспышек), 6. Осложнения и сопутствующие заболевания. Сведения о частоте бронхоэктатической болезни в период, предшествовавший применению бронхографии, основывались на диагностических данных только выраженных форм и, таким образом, не отражали действительного положения вещей. Частота бронхоэктазий, по клиническим данным, колебалась от 0,4 до 5,0%, по секционным данным старых авторов, от 0,5 до 3,0%. С введением бронх or рафии частота бронхоэктазий увеличилась за счет лучшей диагностики. По мнению многих современных авторов, бронхоэктазия встречается у больных с болезнями органов дыхания с 10,0—30,0% случаев. Следует помнить, однако, что наличие расширенного бронха — бронхоэктазия — еще не свидетельствует о наличии болезни, так как бронхоэкгазия, становится болезнью лишь при определенных условиях. Так как бронхоэктазии являются одним из проявлений пневмосклероза или хронической пневмонии, или хронической неспецифической чахотки, то статистические данные и довоенного, и военного (Великая Отечественная война) времени, относящиеся к хроническим пневмониям, в значительной мере характеризуют частоту бронхоэктазии. Важное для клиники деление пневмосклерозов на диффузные и сегментарные, когда один и тот же анатомический субстрат — бронхоэктазия — в одних случаях определяет течение и исход болезни, а в других — является лишь сопутствующим и не влияющим на течение и исход болезни, точными статистическими данными, однако, не отражено. Частота бронхоэктатической болезни среди других заболеваний органов дыхания, т. е. число больных бронхоэктатической болезнью среди всех больных с заболеваниями органов дыхания, поданным разработки историй болезни, составляет 1,4%. Необходимо учесть, что диагностика бронхоэктатической болезни, как уже упоминалось, основывалась на выраженных случаях болезни, когда имели место наиболее характерные симптомы этого заболевания. Как правило, бронхография в условиях полевой обстановки не производилась, поэтому бронхитические формы и сухие кровоточащие формы болезни в большинстве случаев не диагносцировались как бронхоэктатическая болезнь, а попадали нередко в рубрику хронического бронхита, очаговой пневмонии и пр. Таким образом, следует полагать, что приведенная цифра частоты этого заболевания в 1,4%, по-видимому, преуменьшена, и число больных бронхоэктатической болезнью среди больных с заболеваниями органов дыхания в действительности выше. Относительно этиологии бронхоэктатической болезни в условиях действующей армии необходимо отметить, что специфика боевой обстановки, с частности, длительное пребывание на холоду, в сырости, т. е. в условиях, предрасполагающих к простудным заболеваниям, вызывала обострение уже имевшихся ранних форм заболевания. Только в ничтожном меньшинстве случаев бронхоэктатическая болезнь развилась после призыва в армию в результате перенесенных острых заболеваний легких и плевры, а также в связи с проникающими ранениями грудной клетки или с контузиями грудной клетки, сопровождающимися кровохарканием . Удельный вес этих факторов в развитии бронхоэктатической болезни представлен в табл. 39.
Из табл. 39 видно, что только в 9,1% всех случаев бронхоэктатической болезни последняя явилась ближайшим и непосредственным результатом перенесенных после призыва в армию болезней, ранений или контузий. В остальных случаях бронхоэктатическая болезнь в мало выраженной форме часто имела место до призыва в армию у вполне трудоспособных и хорошо приспособившихся к физическому труду людей в условиях мирного времени. У части этих больных стертая форма бронхоэктатической болезни в условиях действующей армии давала обострения и проявлялась более отчетливыми признаками, позволявшими диагносцировать уже не бронхит, а бронхоэктатическую болезнь. Анализ клинической симптоматологии у больных бронхоэктатической болезнью подтверждает, что в значительном числе случаев она не сопровождалась общеизвестными симптомами, характерными для ее выраженной типичной формы. Относительно патогенеза бронхоэктатической болезни в связи с экссудативным плевритом, который в 4,0% случаев бронхоэктатической болезни являлся ее этиологическим фактором, можно полагать, что бронхоэктазии после плеврита являются результатом длительного ателектаза легочной ткани в связи с экссудатом, сдавливающим легкое. Если экссудативный плеврит длится долго, то длится долго также и легочный ателектаз; тогда исходом его будет индурация ателектатической части легкого с последующим расширением бронха. Нельзя не считаться и с тем, что экссудативный плеврит как воспалительный процесс, идущий с плевры, одновременно протекает и в кортикальных отделах легкого, прилегающих к плевре. Развитие рубцовой ткани по ходу соединительной ткани, расположенной субплеврально и далее но междольковым прослойкам, может способствовать развитию пневмосклеротического процесса в отдельных, иногда значительных по протяженности участках легкого. Наконец, в ряде случаев экссудативный плеврит являлся лишь сопутствующим легочному заболеванию процессом, и в таких случаях развитие бронхоэктазии было связано с процессами первичного рубцевания в легких. Развитие бронхоэктазий после проникающих ранений грудной клетки связано также с развитием рубцовой ткани в участках поврежденного легкого, особенно после длительных гемо- и пиотораксов, осложняющих проникающие ранения грудной клетки. Имеющая при этом место деформация бронхиального дерева способствует задержке секрета и создает достаточные условия для длительного, хронически протекающего воспалительного процесса как в самом бронхиальном дереве, так и в окружающей его легочной ткани. Что касается роли легочных абсцессов в развитии бронхоэктазий, то это связано с хроническим течением абсцессов легкого, почти всегда осложняющихся пневмосклерозом иногда значительных по протяжению участков легкого вокруг абсцесса. Постоянное инфицирование бронхиального дерева, т. е. наличие хронического бронхита с деструкцией стенок бронха по описанному выше тину бронхита, является основой в развитии бронхоэктазий при нагноительных процессах в легких. Очень часто бронхоэктазии осложняются абсцессом легкого, клинические симптомы которого настолько преобладают в картине болезни, что абсцесс считается началом и исходным пунктом развития бронхоэктатической болезни. Тщательно изученный анамнез больного с учетом латентно текущих бронхоэктазий, наличие синуситов и других описанных выше признаков бронхоэктатической болезни, а особенно применение бронхографии, позволяют во многих случаях правильно оценить роль абсцесса легкого в общей картине бронхоэктатической болезни. Следующий пример иллюстрирует сказанное. Больной 29 лет поступил в госпиталь по поводу заболевания, начавшегося с озноба, быстрого подъема температуры до 39,6°, болей в левом боку. На 4-й день от начала заболевания у больного появился кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, которое к моменту поступления больного в госпиталь доходило до 120—150 см3 за сутки. При микроскопическом исследовании в мокроте туберкулезные палочки и эластические волокна не обнаружены. Мокрота без запаха, слизисто-гнойная, без деления на слои при стоянии. При физическом обследовании обнаружено: нормальная форма грудной клетки, отставание левой ее половины при дыхании. Перкуторно притупление сзади слева в межлопаточном пространстве и до угла лопатки, ослабленное дыхание в этом же участке. После кашля необильные влажные мелкие хрипы. Справа под углом лопатки бронхиальный оттенок дыхания и сухие трескучие хрипы там же. Подвижность левого легкого резко ограничена, справа уменьшена до 1,5—2 поперечных пальцев. Границы сердца не расширены, тоны чисты, пульс 96—112 ударов в минуту, правильный. Артериальное давление 110/85 мм. Расстройств других систем и органов не обнаружено. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, верхняя граница ее определяется перкуторно с VIII ребра на средней подмышечной линии. Моча — норма. Удельный вес 1023; следы белка без наличия в осадке форменных элементов. Анализ крови: НЬ 67%, эр. 4 100 000, л. 14 000, из них и. 12%, с. 68%, лимф. 16%, э. 1%, мои. 3%0; РОЭ 68 мм в час. Рентгенологическое исследование, сделанное на 2-й день после поступления больного, показало наличие пневмонической инфильтрации слева в области корня легкого, справа — усиленный легочный рисунок в средне-нижней зоне легкого. На протяжении 10 дней пребывания больного в госпитале температура упала до субфебрильной (37,2—37,4°), лейкоцитоз — до 9 200 при нормальной лейкоцитарной формуле, РОЭ — до 28 мм в час. Количество мокроты достигло 90 см3 за сутки, запаха в ней не отмечалось. Просвечивание грудной клетки на 10-й день пребывания больного в госпитале показало наличие инфильтративных изменений в прикорневой зоне левого легкого и полости с горизонтальным уровнем жидкости в ней, т. е. типичную картину абсцесса легкого. Однако данные анамнеза (больной кашляет давно, с 15-летнего возраста) и наличие бронхиального оттенка дыхания справа под углом лопатки заставили заподозрить наличие бронхоэктазий. Бронхография подтвердила наличие мешетчатых бронхоэктазий справа в средне-нижних отделах легкого. Течение болезни в форме короткой вспышки, наличие длительного кашля в анамнезе, изменения в правом легком, указывавшие на бронхоэктазию и подтвержденные бронхографией, дали основание трактовать это заболевание как бронхоэктатическую болезнь, осложненную абсцессом легкого. В подавляющем большинстве случаев вместо диагноза бронхоэктатической болезни, с которым больные поступали в госпитали, в последних ставился диагноз пневмосклероз. Анализ большого числа случаев таких пневмосклерозов позволяет утверждать, что в большинстве случаев речь шла о бронхоэктатической болезни в тех или иных ее проявлениях. На это указывает клиническая симптоматология пневмосклероза и локализация процесса, являющаяся важным диагностическим критерием бронхоэктатической болезни. Поскольку в общей части были уже изложены патофизиологические особенности нарушения дренажной функции бронхов нижних сегментов легкого и было указано на значение локализации бронхоэктазий в нижних сегментах для развития бронхоэктатической болезни, ниже приводятся лишь цифровые показатели локализации процесса по данным разработки историй болезни. Локализация устанавливалась главным образом на основании выслушивания больного и рентгенологических данных (табл. 40). Из табл. 40 видно, что как при двусторонней, так и при односторонней локализации процесса патологические изменения определяются главным образом в нижних сегментах легких. Так как бронхография производилась в госпиталях в единичных случаях, то установить точную сегментарную локализацию процесса, руководствуясь только данными выслушивания, невозможно. Поэтому правильнее говорить о локализации процесса в нижних зонах легкого или в средне-нижних и в верхних отделах легкого. Тогда соотношение будет еще более разительным. Так, при двусторонней локализации на средне-нижние отделы легкого приходится 84,0% этих случаев, при односторонней справа — 96,2%, слева — 95,9%. Таким образом, важнейшими дифференциально-диагностическими критериями сегментарного пневмосклероза, отличающими его от диффузного, являлись односторонняя локализация процесса (в 69,4% случаев) и резкое преобладание нижнедолевой локализации (как при односторонних, так и при двусторонних процессах) во всех случаях бронхоэктатической болезни. По данным углубленной разработки историй болезни, господствующее как в старой, так и в новой литературе мнение о значительном преобладании процесса в левом легком не находит подтверждения. Некоторые авторы подчеркивают значительное преобладание левосторонней локализации процесса. Изучение литературных данных показывает, что преобладание левосторонней локализации тем больше выражено, чем моложе контингент обследованных больных. Это было использовано некоторыми зарубежными авторами как доказательство врожденного характера большей части бронхоэктазий. Однако тщательный патофизиологический анализ течения воспалительных процессов в правом и левом легком показывает, что преобладание главным образом в детском возрасте левосторонней локализации бронхоэктазий можно объяснить следующими причинами: особенностями строения бронхов (калибр правого бронха относится к калибру левого, как 100 : 78,4), несколько меньшей функцией левого легкого (доказано раздельной бронхоспирометрией), наличием физиологического сужения левого бронха в точке, где левая ветвь легочной артерии пересекает бронх. Следует, далее, указать, что затруднение оттока из левого бронха в связи с тем, что он уже правого, отходит от трахеи под острым углом, а также наличие упомянутого сужения левого бронха делают понятным тот факт, что все патологические процессы в бронхиальном дереве (гиперемия слизистой, вязкий секрет, сдавление бронха увеличенными лимфатическими узлами) быстрее и легче приводят к нарушению бронхиальной проходимости в левом легком (стенозу бронха с полной закупоркой его просвета и появлением ателектаза), чем в правом. Этому в известной мере способствует еще и уменьшенный объем легочной вентиляции слева. Легочное кровообращение и лимфообращение тесно связаны с глубиной дыхания. Поэтому в левом легком крово- и лимфообращение несколько хуже, чем в правом. С этим связано более медленное течение и ухудшение рассасывания воспалительных процессов в левом легком. Все это делает понятным преобладание главным образом в детском возрасте левосторонней локализации бронхоэктазий, что является следствием воспалительных процессов как в бронхах, так и в самой легочной паренхиме левого легкого. Призыв в армию людей различных возрастных групп стирает наблюдающееся среди лиц молодого возраста преобладание левосторонней локализации. Об этом свидетельствует табл. 41.
Данные табл. 41 о распределении заболевших бронхоэктатической болезнью по возрастным группам представляют не комбинацию диффузного пневмосклероза с сегментарным, а изолированный сегментарный пневмосклероз, т. е. бронхоэктатическую болезнь без одновременных признаков диффузного пневмосклероза. По данным углубленной разработки историй болезни, в большей части изученных случаев бронхоэктатической болезни процесс находился в латентном состоянии, и первые вспышки болезни появились в связи с условиями боевой обстановки. Выше уже указывалось, что у больных диффузным пневмосклерозом, протекавшим под видом хронического бронхита, под влиянием условий боевой обстановки впервые за все время болезни, до того вполне компенсированной, возникала легочная, а иногда и сердечная недостаточность. Возможно и развитие типичной бронхоэктатической болезни с выраженными симптомами под влиянием простуды или перенесенной пневмонии у тех больных, у которых до этого бронхоэктатическая болезнь проявлялась лишь не резко выраженными симптомами бронхита. В связи с этим тщательное обследование больных с симптомами хронического бронхита, особенно в молодом возрасте, очень важно. Проведенная у части этих больных бронхография показала наличие бронхоэктазий, нередко протекавших под видом хронического бронхита. Объяснение этому следует искать в том, что больные с резко выраженными формами бронхоэктатической болезни, когда имеется уже типично выраженная картина болезни (гнилостная обильная мокрота, «барабанные палочки» концевых фаланг пальцев рук и ног, кровотечения), не попадали в армию. Более того, так как большинство больных бронхоэктатической болезнью страдало не резко выраженными (судя поданным перкуссии и аускультации) ее формами, то совершенно естественно, что больные именно этими формами и встречались в основном среди призванных в армию больных бронхоэктатической болезнью. Клинический опыт учит, что в течение многих лет, а иногда и нескольких десятилетий, бронхоэктазии остаются в латентном состояний и только пневмония, частые простуды, с которыми связано обострение хронически текущего процесса в бронхе и окружающей его легочной ткани, могут способствовать выявлению картины типичной бронхоэктатической болезни. Данные углубленной разработки историй болезни показывают, что наиболее типичные симптомы болезни часто отсутствовали. Это относится в первую очередь к характеру и количеству выделяемой мокроты. В 53,0% всех случаев бронхоэктатической болезни мокроты было мало, она не имела запаха, при отстаивании ее не было деления на три слоя. Только у 32,0% больных, госпитализированных по поводу вспышки болезни, отмечалась типичная трехслойная мокрота и ее выделялось много (более 100 см3 за сутки). Такой важный и частый признак бронхоэктатической болезни,, как кровохаркание и кровотечение, имел место в 50,0% случаев. Утолщение концевых фаланг пальцев рук — «барабанные палочки», — по данным углубленной разработки историй болезни, наблюдалось только в 19,0% случаев — значительно реже, чем это описывается в литературе. Несоответствие показателей частоты этого симптома у больных, служивших в армии, и среди лиц гражданского населения объясняется тем, что при наличии этого симптома бронхоэктатической болезни в большинстве случаев имеются уже и другие симптомы болезни, которые делают диагноз ясным, а это является препятствием для призыва таких больных в армию. Небольшая частота этого типичного признака выраженной бронхоэктатической болезни среди личного состава действующей армии объясняет преобладание трудно диагносцируемых "бронхитических" ее форм. Картина крови у больных бронхоэктатической болезнью (табл. 42) резко отличается от таковой у больных хроническим бронхитом, у которых анемия и лейкоцитоз, как и ускоренная РОЭ, не наблюдаются. Из приведенных данных видно, что в подавляющем большинстве случаев больные страдали анемией. У 33,0% больных эритроцитов было меньше 3 500 000, у 69,0% больных содержание гемоглобина было ниже 60%. Наряду с этим, больше чем у половины всех больных отмечен лейкоцитоз; то же можно сказать и о реакции оседания эритроцитов. РОЭ была нормальна только в 18,0% всех случаев бронхоэктатической болезни и значительно ускорена (от 31 до 45 мм в час) больше чем в половине всех случаев. Наличие изменений со стороны крови: анемия, ускоренная РОЭ и гиперлейкоцитоз являлись часто встречающимся симптомом бронхоэктатической болезни. Особенно значительно выраженная анемия наблюдалась в далеко зашедших случаях заболевания. Однако в случаях бронхита с умеренной анемией врач должен подумать о возможности наличия бронхоэктатической болезни. Что касается температуры, то у 40,0% больных она была стойко субфебрильной и у 20,0% — более высокой. В остальных случаях температура оставалась либо нормальной, либо субфебрильной лишь в течение короткого периода. У больных хроническим бронхитом она, как правило, была нормальной. Длительность вспышки заболевания была различна. Так, она продолжалась до 10 дней в 12,0% случаев, до 20 дней — в 20,0%, до 30 дней — в 23,0% случаев; в 45,0% случаев вспышка длилась свыше месяца. В значительной части случаев, следовательно, вспышка бронхоэктатической болезни (повышенная температура, лейкоцитоз, отхождение мокроты, боли в груди, кашель, общее плохое самочувствие) длилась относительно недолго. Одышка, цианоз и увеличение печени отмечались у больных бронхоэктатической болезнью относительно редко и чаще у больных старших возрастов. Представление о частоте этих симптомов может дать табл. 43, основанная на данных углубленной разработки историй болезни. Трактовка этих симптомов представляет известные трудности, так как не всегда их можно отнести за счет легочной недостаточности. Важно отметить, что чем старше возраст больных, тем относительно чаще встречается цианоз, одышка, увеличение печени, но значительно реже, чем при диффузном пневмосклерозе. Рентгенологическое исследование грудной клетки всех обследованных больных пневмосклерозами с симптоматологией бронхоэктатической болезни показало наличие следующих изменений (в процентах): Усиленный рисунок — 30,0 Процент возвращения в строй больных бронхоэктатической болезнью (67,2%) следует считать весьма значительным. Этот результат обусловлен как эффективностью лечебных мероприятий, так и преобладанием легких форм бронхоэктатической болезни. Обращает на себя внимание небольшое число осложнений бронхоэктатической болезни. Так, по данным углубленной разработки историй болезни, только в 1,7% всех случаев бронхоэктатическая болезнь давала осложнения в форме абсцесса легких, амилоидно-липоидного нефроза, абсцесса мозга. Это объясняется тем, что среди находившихся в армии больных бронхоэктатической болезнью большинство составляли больные с недалеко зашедшими формами. Все больные со сколько-нибудь выраженными формами болезни увольнялись из армии в запас или признавались совсем негодными к военной службе. Если сравнить осложнения в группе больных диффузным пневмосклерозом (15,9%) с осложнениями в группе больных сегментарным пневмосклерозом — бронхоэктатической болезнью (1,7%), то станет совершенно очевидным гораздо большее количество осложнений в первой группе (в 9 раз). Условия боевой обстановки значительно быстрее приводят к осложнениям диффузного пневмосклероза, чаще всего в форме легочной и сердечной недостаточности, чем сегментарного, особенно недалеко зашедшего и мало выраженного. Профилактика бронхоэктатической болезни сводится в первую очередь к борьбе с инфекционными заболеваниями детского возраста — корью, коклюшем, гриппом и пневмониями во всех их формах. Должная оценка роли, которую играют хронические бронхиты любой этиологии (в частности, туберкулезной) в формировании стойких нарушений бронхиальной проходимости и тяжелых рубцовых процессов в бронхиальном дереве, указывает на особое значение мероприятий, уменьшающих развитие бронхитов во всех возрастах, особенно в детском и подростковом. Своевременная санация полости рта, носа и носоглотки для правильного носового дыхания имеет существенное значение в профилактике воспалительных заболеваний бронхов и легких и является профилактикой и бронхоэктатической болезни. Весьма существенную роль играет продолжительность лечения уже заболевших пневмонией. Клинико-рентгенологическое обследование больных, перенесших пневмонию, показывает, что с падением температуры, исчезновением катарральных явлений в легких — хрипов, уменьшением или прекращением кашля восстановление нормальной функции легкого и излечение в анатомическом смысле (т. е. в смысле полного рассасывания воспалительного процесса) наступают далеко не всегда. Так, например, по мнению В. Ф. Сигачева, пневмония не рассасывается в 6,0% случаев, переходя в карнификацию, хроническую пневмонию, пневмосклероз. Данные рентгенологов показывают, что изменения структуры легкого, нередко наступающие после перенесенной пневмонии и выражающиеся в той или иной степени поражения соединительнотканной основы легкого, бронхиального дерева и собственно паренхимы легкого — альвеол, встречаются чуть ли не в 20,0% всех случаев пневмоний, изученных рентгенологически. Рентгенологическое изучение пневмоний показывает, что нормальный легочный рисунок, отражающий в значительной степени и нормальную структуру легкого, появляется через месяц и позже после исчезновения клинических симптомов пневмонии. Некоторые рентгенологи, основываясь на подобных наблюдениях, предлагают дополнить разделение пневмонии на известные уже стадии (прилив, опеченение и разрешение) еще и эмфизематозно-буллезной стадией — стадией выздоровления. В части случаев эта эмфизематозно-буллезная стадия, получившая такое название соответственно рентгенологическому виду легкого, является основой развития и стойкого формирования различных патологических состояний в легком, как, например, пневматоцеле, воздушных кист и т. и. Если учесть, что пневмония является болезнью, которая имеет склонность повторяться, то необходимо придавать серьезное значение вопросу окончательного излечения от пневмонии и тщательно наблюдать за перенесшими пневмонию больными. Сводить характер исходов острых пневмоний в хронические только к местным тканевым изменениям неправильно, так как решающим фактором течения и исхода воспалительного процесса является реактивность всего организма в целом и легочной ткани в частности. При определении методов лечения пневмонии не следует ограничиваться только мерами воздействия на микробную флору, но и организовать для больного пневмонией такой лечебный режим, при котором была бы обеспечена достаточная вентиляция легких в течение всей болезни и особенно в период выздоровления. Это лучше всего достигалось дыхательной гимнастикой, являвшейся составной частью применявшейся в госпиталях лечебной физкультуры, которая в комплексе лечебных мероприятий больных пневмонией приобрела большое значение. Гигиеническое содержание помещения очень важно для успешного исхода пневмонии. Широкое применение сульфаниламидных препаратов на всех этапах эвакуации способствовало резкому уменьшению смертности от острых пневмоний, особенно крупозной. Нельзя, однако, сказать, чтобы переход их в хроническую пневмонию под влиянием химиотерапии значительно сократился. Вполне вероятно, что в связи с успешным применением сульфаниламидов и в последние годы пенициллина врачи редко предусматривали возможность исходов пневмоний в хронические формы, так как быстрый эффект от применения этих препаратов нередко давал основания думать о полном излечении больного. Между тем анатомические процессы излечения от пневмоний отстают от клинических проявлений выздоровления. Необходимо неоднократное исследование уже, казалось бы, выздоровевшего больного (главным образом рентгенологическое), чтобы иметь ясное представление об анатомической картине легкого после перенесенной пневмонии. Лечение выраженной формы бронхоэктатической болезни может быть признано радикальным только при применении операции удаления пораженных сегментов или долей легкого. Операции сегментарной резекции легкого, удаления целой доли или всего легкого в условиях боевой обстановки не применялись, но в большом количестве случаев заболеваний бронхоэктатической болезнью с успехом производились в тыловых лечебных учреждениях, особенно в последние годы войны (1944—1945). Смертность от этих операций, по данным многих отечественных хирургов, невелика. К настоящему времени советскими хирургами произведено много сотен операций удаления легкого, процент смертности после которых меньше 5,0. Успех радикальных операций при бронхоэктатической болезни зависит не только от правильной техники операции, но и от состояния больного. Чем раньше подвергается оперативному вмешательству больной бронхоэктатической болезнью, не уступающей методам консервативной терапии и имеющей тенденцию к прогрессированию, тем больше шансов на успех. Так как при хронических нагноительных процессах и бронхоэктатической болезни имеют место нарушения водного и белкового обмена, функции печени, сердца и других органов, то естественно, что исход оперативных вмешательств тем благоприятнее, чем менее выражены эти нарушения. Отсюда вытекает необходимость диагносцировать бронхоэктатическую болезнь как можно раньше, до того, как разовьется тяжелая картина классической, далеко зашедшей формы болезни — отхождение вонючей мокроты, «барабанные пальцы», частые вспышки, сопровождающиеся высокой температурой и явлениями интоксикации. С необратимыми изменениями в легочной ткани связано и тяжелое угнетение психики больного, страдающего не только от своей болезни, но и от нередко возникающей невозможности общения с людьми из-за зловонного запаха выделяемой им мокроты. Больные бронхоэктатической болезнью на первом этапе эвакуации нередко принимались за туберкулезных больных вследствие сходства симптоматологии недалеко зашедших форм бронхоэктатической болезни с туберкулезом легких. Действительно, приведенные симптомы бронхоэктатической болезни могли создавать впечатление сходства с симптомами туберкулеза легких. Ускоренная РОЭ, длительная субфебрильная температура, кашель, иногда кровохаркание, незначительные перкуторные, а подчас и аускультативные данные, указывающие на бронхит, молодой возраст — все это в общем настораживало военных врачей в отношении туберкулеза. Диагноз бронхоэктатической болезни у таких больных чаще всего устанавливался в терапевтических госпиталях и в госпиталях для больных с закрытыми формами туберкулеза (куда они иногда направлялись) на основании тщательного клинико-рентгенологического обследования и многократного исследования мокроты на туберкулезные палочки (с отрицательными результатами). Выявлению ранних неосложненных форм бронхоэктатической болезни в госпиталях в значительной степени способствовал и возросший опыт врачей-терапевтов и повышение их знаний в области легочной патологии. Многочисленные совещания, научные конференции, проводившиеся на фронтах и в тылу, направляли внимание врачей к проблеме пневмосклерозов, в том числе и к бронхоэктатической болезни. Терапевтические мероприятия у больных бронхоэктатической болезнью были направлены на то, чтобы: 1) восстановить нарушение проходимости бронхов, улучшить дренаж — отток содержимого расширенных бронхов, 2) бороться с инфекцией. Для воздействия на вспышку болезни на всех этапах эвакуации широко применялись сульфаниламидные препараты. Применение их было вполне целесообразным, так как лежащая в основе вспышки выраженной формы бронхоэктатической болезни закупорка бронха ведет к нарушению дренажа — застою мокроты и, следовательно, к развитию микробной флоры. Главной же причиной, вызывающей клиническую картину закупорки, была пневмония, перифокальное воспаление в окружности расширенного и деформированного бронха. Основой нехирургического лечения таких больных являлся «дренаж положением», при котором ножной конец койки поднимается до уклона около 45°. Бронхоскопический дренаж, хотя и во много раз более эффективный, чем позиционный, в условиях действующей армии почти не применялся, но с успехом производился в некоторых тыловых лечебных учреждениях, куда направлялись больные с осложненными формами бронхоэктатической болезни. Примерно у 85,0% леченных этим методом больных наступило стойкое улучшение. В ряде случаев такое лечение необходимо было повторять несколько раз в год. Если принять во внимание, что никакие другие радикальные методы лечения не могли быть применены у этих больных, то станет очевидным большое значение бронхоскопического дренажа. Позиционный дренаж был эффективным только в тех случаях, когда он применялся в соответствии с принципами, лежащими в основе этого метода лечения. Так как бронхоэктазии чаще всего локализовались в нижних отделах легкого, то положение тела больного, при котором его голова и грудная клетка оказывались ниже ног, часто приводило к значительному отделению мокроты. Однако и в случаях нижнесегментарных бронхоэктазий важно было знать точную локализацию патологического процесса по отдельным сегментам, чтобы придать телу больного наиболее правильное положение и тем увеличить эффективность дренажа. Точная локализация процесса в отдельных сегментах легкого устанавливается при помощи сегментарной бронхографии. Исследования в области сегментарной анатомии легких установили наличие в каждом легком четырех долей: верхней, передней (средней), задней и нижней или 12 сегментов. Руководствуясь данными о сегментарном строении легких, при поражениях, локализующихся в нижней зоне легкого, ножную часть кровати необходимо поднять на 25—30 см, причем больной должен находиться в одном из следующих трех положений: 1) на спине при локализации поражения в среднем и передне-нижнем сегментах; 2) на боку стороны, противоположной поражению, при локализации его в подмышечно-нижнем сегменте; 3) на животе при локализации поражения в задне-нижнем сегменте. При поражении, локализующемся в средней зоне легкого, больной должен: 1) лежать на спине, когда поражение локализуется в грудном сегменте; 2) лежать на левом боку при локализации поражения в области правой подмышечной ветви; 3) находиться в полусидячем положении с поворотом туловища вправо при поражении в области левой подмышечной ветви. Для дренажа полостей, локализующихся в задних отделах легкого, правильным будет положение больного на животе, причем голова должна быть повернута вправо или влево соответственно локализации процесса. В последние годы войны в части случаев проводилась пенициллинотерапия, которая явилась мощным средством борьбы с инфекцией, обусловливающей развитие, течение, осложнения и исход бронхоэктатической болезни. Применение пенициллина внутримышечно в количестве 300 000— 500 000 единиц в сутки, всего на курс 2 500 000—3 000000 единиц (в зависимости от состояния больного), способствовало быстрому затиханию вспышки (падение температуры), свободному оттоку мокроты, что в очень короткий срок выводило больного из состояния тяжелой интоксикации. Одновременное применение сульфаниламидных препаратов по 3,0—5,0 в сутки в течение 7—10 дней усиливало эффект пенициллинотерапии, ибо такое комбинированное лечение оказывало угнетающее влияние как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. В терапевтических госпиталях широко применялась физиотерапия, главным образом облучение ртутно-кварцевой лампой и диатермия при затянувшихся пневмонических инфильтрациях. Обычно сеансы облучения ртутно-кварцевой лампой проводились через день, всего 8—12 сеансов. Диатермия также проводилась через день по 25—40 минут при силе тока в 1,5 А. Эти процедуры оказывали благоприятное действие на общее состояние больного, улучшался сон, аппетит. В ряде случаев отмечалось уменьшение кашля, облегчалось отхаркивание мокроты. Физиотерапия назначалась только тем больным бронхоэктатической болезнью, у которых не было кровохаркания. У части больных бронхоэктатической болезнью при осложнении ее абсцессом легкого применялись внутривенные вливания 25% спирта в количестве 20—30 см3— 10—15 вливаний, неосальварсана по 0,15—0,3—0,45 внутривенно один раз в 5 дней. В некоторых тыловых лечебных учреждениях применялся 5% раствор эфедрина подкожно (1 см3) для улучшения выделения и оттока мокроты. Общее лечение больных пневмонией, к которым в подавляющем большинстве случаев относили и больных бронхоэктатической болезнью в период ее вспышки, при поступлении в госпиталь включало организацию соответствующего режима, назначение высококалорийного, разнообразного и полноценного в отношении содержания белков и витаминов лечебного питания, применение витаминотерапии (настой хвои, шиповника, витамин С в таблетках или инъекции аскорбиновой кислоты — 200—300 мг в сутки). В соответствующих сл}шаях применялось переливание крови (по 125 см3 3—5 раз), назначались сердечные средства и кислородная терапия, а в период выздоровления широко использовалась лечебная физкультура.
Как уже упоминалось, хронический бронхит во многих случаях, особенно у больных старших возрастов, был проявлением диффузного пневмосклероза. Условия боевой обстановки выявляли скрытую недостаточность дыхания и кровообращения. Простудные факторы вызывали обострение до того латентно протекавших воспалительных процессов в бронхах и легких и, таким образом, бронхоэктазии переходили в бронхоэктатическую болезнь. Война поставила перед медицинской наукой в области легочной патологии ряд вопросов, связанных с трудо- и боеспособностью лиц, страдающих хроническим бронхитом. Материалы по патологии органов дыхания, накопленные в период войны, дают возможность различать два описанных типа пневмосклерозов с их различной клинической картиной, течением, осложнениями, исходом и с различным по интенсивности влиянием этих форм пневмосклерозов на бое- и трудоспособность заболевших. Во время войны подтвердилась необходимость научной разработки проблемы дыхательной недостаточности и связанной с ней правожелудочковой сердечной недостаточности. Эти вопросы энергично разрабатывались в наших ведущих клиниках и до войны. XIII Всесоюзному съезду терапевтов (1947) были представлены данные, свидетельствовавшие об успешной научной разработке этой трудной задачи. Успехи отечественной хирургии во время войны явились серьезным фундаментом для успешного развития грудной хирургии мирного времени и в особенности операций частичного и полного удаления легкого. Эти операции с успехом применяются у нас для лечения больных бронхоэктатической болезнью, что обеспечивается продолжающейся разработкой теоретических проблем, связанных как с изучением сегментарной анатомии легких, так и с вопросами патофизиологии дыхания и кровообращения у больных с различными тинами пневмосклерозов. | |
| Категория: Пневмослерозы | | |
| Просмотров: 518 | |
Бронхоэктатическая болезнь
