Грип (gripp) — гостре інфекційне епідемічне вірусне захворювання, для якого типовими є крапельний шлях передачі інфекції, нетривалий інкубаційний період, гострий початок, загальна інтоксикація, ураження дихальних шляхів.
Етіологія. Збудник грипу — вірус Myxovirus gripposus (Ендрюс, Лейдлоу, Смітс, 1933) — морфологічно являє собою кулеподібні елементарні тільця, розмір яких 8—100 m u. Тільця іноді розпадаються на тонкі нитки. Відомі такі типи вірусів: А (з підтипами А1 і А2) В1 і С. Всі вони досить подібні один до одного як за своїми біологічними властивостями, так і за патогенністю для людини, відрізняються лише за антигенною будовою.
Вірусна частка грипу — віріон — складається з зігнутої нитки РНК оточеної білково-ліпідною оболонкою. В склад останньої входять також складні полісахариди та ензими. Серед останніх має значення нейрамідаза, яка руйнує нейрамінову кислоту оболонки клітин людини і цим допомагає впровадженню віріона в клітину, а також гемаглютинін, який відіграє роль специфічних для кожного типу і підтипу антигенів. Для всіх підтипів одного і того ж серологічного типу спільними є розчинні, так звані S-антигени, зв’язані з РНК вірусу. В складі оболонки вірусу є V-антиген, різний для кожного підтипу і штаму вірусу. Тому всі типи і підтипи вірусу грипу не утворюють перехресного імунітету і при зараженні вірусами інших типів часто виникають повторні захворювання. Антигенні властивості вірусу грипу мінливі. Цим пояснюється виникнення спалахів грипу, які настають іноді відразу після закінчення попередньої епідемії, а також зберігання вірусу в організмі людей в позаепідемічний період. Стійкість вірусу в зовнішньому середовищі незначна: він швидко гине під впливом сонячного проміння, нагрівання до 60° С і звичайних дезінфікуючих речовин, а при кімнатній температурі зберігається лише біля години.
Епідеміологія. Джерелом інфекції при грипі є людина, хвора як на явні, гострі, так і на стерті, амбулаторні і безсимптомні форми грипу. Тривалість заразності хворого звичайно не перевищує тижня. Передається інфекція крапельним шляхом, іноді трансплацентарно. Сприйнятливість людей до грипу дуже висока: навіть нетривале перебування біля хворого приводить до зараження і захворювання.
Грипозна інфекція легко поширюється серед усіх вікових груп населення. Захворюваність нерідко набирає характеру епідемій і навіть пандемій. Особливо часто це буває в період жовтня — січня, коли охолодження і вологість знижує опірність організму до хвороби. В колоніальних і залежних країнах епідемії грипу перебігали тяжче, з великим охопленням населення і високою летальністю. Під час епідемії 1918—1919 рр. (так звана «іспанка») перехворіло біля півміліарда людей, з яких 20 млн. вмерло. Останні пандемії (1957, 1968 -1969 рр.), спричинені вірусом А2, не супроводжувались, зокрема в СРСР, високою летальністю: смертельні випадки спостерігались серед немовлят, а також людей похилого віку.
Патогенез. Проникаючи в організм людини крізь верхні дихальні шляхи, вірус оселюється в епітеліальних, переважно циліндричних клітинах слизової оболонки дихальних шляхів, особливо носа, трахеї, глотки, гортані, бронхів, де і розмножується. В уражених клітинах відбувається процес репродукції вірусу, головним чином, в цитоплазмі, менше — в ядрі. В клітині віріон звільняється від білкової оболонки, спричиняючи синтез репресорів — особливих білків, які пригнічують обмін речовин в клітині. Специфічний фермент Вірусу — полімер аза — синтезує вірусну РНК в ядрі, а білки —в цитоплазмі ураженої клітини. Ці речовини далі проходять по внутрішньоклітинних каналах до периферії клітини, де з них формується кілька десятків-сотень віріонів, після чого вони виходять на зовнішню поверхню клітини. Репродукція вірусу спричиняє цитопатичну дію, внаслідок цього виникає деструкція і десквамація епітеліальних клітин, в процес захоплюються також підлегла інтерстиціальна тканина і судинна сітка. Це створює умови для проникнення вірусу крізь лімфатичні шляхи в кров. Настає вірусемія. Вже в перші дні при грипі в крові можуть бути виявлені токсичні речовини (Л. Я. Закстельська).
Токсичні субстанції вірусу діють як капіляротоксична отрута, спричиняючи циркуляторні розлади в різних системах організму. Ці розлади особливо виразні в центральній нервовій системі та симпатичній, де найбільше уражується верхній симпатичний ганглій (Ь. П. Могильницький), а також парасимпатичній системі. Великі циркуляторні розлади при грипі спостерігаються також у легенях, де виникають як сегментарні, так і дольові і навіть тотальні конфлюючі пневмонії. У немовлят пневмонії бувають і внаслідок прямої фіксації вірусу в епітелії бронхів і альвеол та некротизуючоі, цитопатичної його дії. Подразнення парасимпатичної нервової системи при грипі спричиняє посилення секреції слизу і скупчення його в бронхах та бронхіолах, скорочення гладкої мускулатури останніх, що веде до ателектазу. В цих умовах здійснюється патогенний вплив мікробів-епіфітів, що завжди перебувають у дихальних шляхах, внаслідок чого утворюються бронхопневмонічні вогнища.
Отже при грипі в утворенні пневмоній беруть участь складні механізми: циркуляторні розлади, ателектаз, пряма піневмотропна дія вірусу на альвеолярний епітелій.
Розмноження вторинної бактеріальної флори сприяє виникненню й інших ускладнень: запалень додаткових порожнин носа, середнього вуха, ниркових мисок тощо. Ураження капілярів і вегетативної нервової системи може спричинити розлади серцево-судинної системи. Грипозна інфекція спричиняє алергічний стан, внаслідок чого активізуються вгасаючі та хронічні захворювання (туберкульоз, ендокардит). Грипозна анергія є також причиною лейкопенії та зниження фагоцитарної активності лейкоцитів.
Патологічна анатомія. При розтині трупів можна виявити дві категорії змін:
1) токсичні зміни, що характеризуються гіперемією органів, набряком мозку і його оболонок, численними геморагіями і дегенеративними явищами в мозку, симпатичних вузлах, серозних оболонках, крововиливами в наднирниках;
2) зміни у дихальних шляхах (О. І. Абрикосов). Тут спостерігаються явища катарального, некротичного або геморагічного ларингіту, трахеїту та бронхіту. В гортані нерідко буває скупчення слизу, змішаного з фібрином, що, особливо в немовлят, викликає стеноз гортані (грипозний круп). При бурхливому розвитку хвороби зміни у легенях мають характер гострого геморагічного набряку. Пізніше спостерігаються множинні катаральні, гнійні, некротичні та геморагічні пневмонічні вогнища.
Імунітет. Середня тривалість імунітету після грипу, спричиненого вірусом А і його підтипами, не перевищує 2 років, після грипу, викликаного вірусом В, — 4 років. Імунітет при грипі забезпечується різними механізмами. Утворюються гуморальні антитіла — антигемаглютинши, віруснейтралізуючі і комплементзв’язуючи. Великого значення набирає відкритий у 1957 р. Айзексом і Ліндеманом інтерферон — речовина, яка виділяється клітинами, ураженими вірусом, і перешкоджає розмноженню вірусу. Останнім часом стало відомо, що інтерферон утворюється під впливом дії S- антигену (розчинного) вірусу грипу. Певне значення в механізмі захисту мають так звані інгібітори — особливі неспецифічні гуморальні речовини, які вступають у тісну взаємодію з вірусами і гальмують їх розвиток. Інгібітори виявляються як у сироватці крові, так і в різних рідких складових частинах організму — секретах, зокрема слині, екскрементах, а також у клітинах і тканинах. Інгібітори, крім цього, знижують здатність вірусу фіксуватись на поверхні чутливих до нього клітин. Важливе значення для імунітету при грипі має також утворення в організмі інфікованих людей деяких ферментів, зокрема рибонуклеази, яка розщеплює генетичну субстанцію вірусу грипу — РНК.
Клініка. Ще й досі не розв’язано питання про залежність клінічних проявів грипу від етіологічного типу збудника. Можна вважати, що клінічна симптоматологія грипу, який спричиняється вірусами А та В,за основними ознаками хвороби майже однакова. Грип, викликаний вірусом С, перебігає легше, ніж грип, спричинений вірусами А та В. Певні відмінності має клінічний перебіг Цього захворювання під час епідемії та в позаепідемічний період: у першому випадку перебігає тяжче, ніж у другому. Можуть бути різними прояви грипу в холодні та теплі пори року; крім того, під час однієї й тієї ж епідемії можуть спостерігатись неоднакові прояви клінічного перебігу хвороби в різних кліматичних та географічних зонах.
Інкубаційний період при грипі короткий — від кількох годин до 1-2 днів. Хвороба розпочинається раптово, гостро, без продромальних явищ, нерідко буває озноб. Вже в перші години захворювання температура досягає 39—40° С. Хворі скаржаться на інтенсивний головний біль, локалізований здебільшого в лобній ділянці, скронях, над очима. Для грипу типові загальна слабкість, розбитість, ломота, болі в кінцівках, спині (хребті), суглобах, м’язах. Хворі часто відчувають біль в очах і в очних яблуках, який посилюється при повертанні очима. Іноді виникають запаморочення, одноразове, рідше багаторазове, блювання. Апетит втрачається. У хворих настає різка адинамія, м’язова слабкість. Обличчя досить гіперемійоване, дещо набрякле. Часто спостерігаються гіперемія кон’юнктив, склер, сльозотеча, світлобоязнь. Хворі скаржаться на дряпання в горлі, ніс закладений, носове дихання утруднене, часто буває короткий сухий кашель.
Загальний стан хворих погіршується досить швидко. Часом кульмінаційного моменту хвороба досягає вже через кілька годин, чим, зокрема, грип відрізняється від інших інфекційних гарячкових захворювань, наприклад тифів, розвиток яких йде більш поступово і повільно. Хворі досить мляві, апатичні, часто сонливі, інколи дещо збуджені і скаржаться на безсоння. Такий гострий, тяжкий стан хворого триває звичайно 1—3, рідше 4—-5 днів, після чого температура знижується, самопочуття його значно поліпшується і за кілька днів настає видужання. Проте загальна кволість, слабкість, адинамія, зниження працездатності дає себе знати ще досить довго, іноді 1—2 тижні після закінчення хвороби.
Температурна крива при грипі має різний характер. Раніше вважали ^типовою двогорбу температурну криву. За нашими даними такий тип температурної кривої трапляється в 12% випадків.
Катаральні явища, зокрема нежить, при грипі бувають досить часто, проте вони виникають не на початку хвороби, а звичайно наприкінці 1-ї або іноді на 2—3-тю добу. Нерідко інтенсивна десквамація епітелію слизової оболонки носа спричиняє носові кровотечі. При огляді зіва часто спостерігається плямиста гіперемія м якого піднебіння, що рідко відмежовує його від слизової твердого піднебіння. На м’якому піднебінні часто спостерігається дуже дрібна зерниста везикульозна енантема (І. Р. Брауде, С. І. Фланчик, М. І. Морозкія, В. О. Маціевський, Ляйхтенштерн і Денге, Наторп та ін.). Ця зернистість особливо виразна при грипі, що спричиняється вірусом В. Язичок набряклий. На задній стінці глотки спостерігаються почервоніння і зернистість внаслідок гіпертрофії її фолікулярного апарата (І. Р. Брауде, С. І. Фланчик). Іноді бувають крапкові петехії на слизовій щік, біля отвору стенонової протоки (Ем). Можуть збільшуватись мигдалики. Язик дещо обкладений білуватим нальотом. Голос нерідко сиплий (ларингіт).
У немовлят і дітей до 3 років внаслідок спазму мускулатури гортані а також набряку її слизової оболонки можуть виникнути гострий стеноз гортані, так званий грипозний круп. Розвиток його надзвичайно бурхливий, але голос при цьому звичайно не змінюється. Іноді розвиваються явища субхордального ларингіту. При цьому періодично з’являються приступи ядухи (частіше вночі), кашель гучний, гавкаючий.
У неускладнених випадках в легенях визначають жорстке дихання, поодинокі сухі хрипи. Спостерігається брадикардія та гіпотонія (максимальний артеріальний тиск 100 мм рт. ст. і нижче). При електрокардіографічному дослідженні знаходять зниження вольтажу, особливо зубців Р і Т. Незважаючи на гарячку, хворі рясно потіють. Висипу на шкірі звичайно немає; біля губ та носа нерідко буває герпес. Збільшення печінки та селезінки не типові для грипу і трапляються не частіше як в 4% випадків, переважно у дітей, що зв’язане зі збільшенням кровонаповнення селезінки. В органах черевної порожнини особливих змін звичайно не буває. Іноді спостерігаються гострі болі в животі, блювання без перитонеальних явищ, часом буває рідкий кал. Ці явища є наслідком ураження симпатичної нервової системи і бувають, головним чином, серед дітей та юнаків. З боку нервової системи спостерігається болючість тригемінальних ділянок, іноді зниження сухожилкових рефлексів, пітливість, рідше акроціаноз; у тяжчих випадках виникають явища серозного менінгіту, енцефаліту, радикулітів.
Ускладнення. Найчастішими ускладненнями грипу є пневмонії. Вони можуть бути ранніми і пізніми. Перші мають вірусне походження і виникають вже в перший день хвороби внаслідок циркуляторних розладів у легенях, спричинених токсичною дією вірусу, та, особливо у дітей раннього віку, від безпосередньої пневмотропної дії вірусу на альвеолярні епітеліальні клітини. Пізні пневмонії спостерігаються в розпалі, наприкінці і навіть після закінчення хвороби, спричиняються дією бактеріальної флори — мікробів - епіфітів, що розмножуються в умовах виниклого при грипі обструкційно-резорбційного ателектазу. Ранні пневмонії нерідко мають сегментарний характер. Фізикальні зміни при них досить маловиразні, іноді їх зовсім немає, але при рентгеноскопії виявляються гомогенні тіні, які відповідають певному легеневому сегменту, часом цілій долі. Пізні пневмонії характеризуються строкатістю змін, вони часто повзучі, утворюється багато дрібних вогнищ. Іноді до них приєднується плеврит. Розмноження бактеріальної флори може спричинити абсцеси, гангрени легенів, бронхоектази. При грипозних пневмоніях часто спостерігається анеозинофілія. З інших ускладнень слід назвати отити, синовіїти, пієліти, неврити, радикуліти, серозні і вторинні гнійні менінгіти (найчастіше спричиняються паличкою Афанасьєва — Пфейфера), менінгоенцефаліти, субарахноїдальні геморагії. Грип може провокувати загострення туберкульозних процесів, хронічної дизентерії та інших преморбідних до грипу хронічних захворювань і станів людини.
Лабораторна діагностика грипу. Найбільшим доказом для встановлення діагнозу грипу є виділення вірусу від хворих і наступна ідентифікація його специфічними сироватками. Виділення вірусу проводиться на оболонках курячого зародка і культурах нирок людського ембріона. Матеріалом для цього є носоглотковий змив. Виділення вірусу досить тривалий і складний спосіб дослідження, який може бути здійснений лише у вірусологічних лабораторіях та спеціальних закладах. Більш зручним і швидким методом вірусологічної діагностики є виявлення вірусного антигену в носоглотковому змиві, адсорбованого на еритроцитах курей і мавп за допомогою так званих флуоресцентних антитіл. Адсорбований антиген з’єднують з імунною проти певного виду вірусу сироваткою, після чого утворений комплекс антиген-антитіло обробляють гамма-глобуліном, з’єднаним (кон’югованим) з флуоресцин-ізотіоціанатом (метод Кунса). Цей метод дає змогу встановити діагноз грипу за час від 2 годин до 2 діб від початку хвороби.
Ще більш доступним методом розпізнавання грипу є риноцитоскопія, яку запропонувала К. А. Колядицька. Метод полягає в мікроскопії мазків відбитків слизової оболонки носа на спеціально відшліфованих скельцях 0,4 см завширшки, забарвлених за Романовськиїм. При цьому виявляють цілі пласти циліндричного (призматичного) епітелію, в клітинах якого є цитоплазматичні базофільні або азурофільні включення у вигляді паличок або грудок темно-синього кольору із світлою зоною по їх периферії.
Останнім часом запроваджують також метод люмінесцентної мікроскопії. Мазки-відбитки забарвлюють розчином флуорохрому (акридиноранж) 1 : 10000 — 1 : 50000 у фізіологічному розчині з фосфатним буфером. Препарат розглядають у мікроскопі в синьо-фіолетовому світлі протягом найближчих 10—12 хвилин (М І Морозкін, Н. О. Максимович, Т. І. Бужієвська). При цьому грипозні включення мають вигляд яскраво-червоних чітко обмежених гранул, розташованих у цитоплазмі клітин поблизу ядра (забарвлюються вірусні частини, що складаються з РНК).
Більш ретроспективними є серологічні методи дослідження. Найчастіше користуються РГГА (реакція гальмування гемаглютинації). Для цього дослідження беруть парні сироватки: першу — на початку хвороби, другу на 10—15-й день. У позитивних випадках виявляється зростання титру протигрипозних антитіл — антигемаглютинінів у 4 рази і більше порівняно з вихідним титром, виявленим у першій сироватці. Діагностичне значення має також визначення зростання титру комплементзв’язуючих антитіл а також реакція нейтралізації.
Диференціальний діагноз. Діагноз грипу досить легко встановити під час епідемічних спалахів, при наявності типових проявів хвороби (гострий початок, гарячка, явища інтоксикації, катаральні явища тощо). Набагато важче поставити діагноз у позаепідемічний період.
Від аденовірусних захворювань грип відрізняється тим, що при ньому в першу ж добу захворювання, крім гарячки, з’являється виразна інтоксикація з менш виявленими катаральними явищами у верхніх дихальних шляхах. При аденовірусних захворюваннях інтоксикація значно менша, катаральні явища виникають вже з першого дня хвороби, часто буває плівчастий кон’юнктивіт.
Від бактеріальних катарів верхніх дихальних шляхів, що спричиняються мікробами-епіфітами, грип відрізняється інтенсивною інтоксикацією, адинамією, катаральні явища з являються пізніше, при риноцитоскопії спостерігається велика кількість лейкоцитів, клітини плоского епітелію, призматичні клітини одиничні, без цитоплазматичних включень.
Загострення туберкульозу залоз і легенів іноді мають спільні клінічні риси з грипом. Але при туберкульозних процесах загальний стан хворого порушується менше, ніж при грипі, гарячка більш тривала. При грипозних пневмоніях вогнища ураження локалізуються частіше в нижніх легеневих сегментах, тіні пневмонічного фокуса неоднорідні, часто з виразною реакцією коренів і посиленням легеневого малюнка, динаміка патологічного процесу швидка, пневмонічний фокус при сучасних методах лікування швидко розсмоктується. При туберкульозі легенів вогнища розташовуються частіше у верхніх сегментах, тінь густа, навколо тіні інфільтрату — додаткові вогнища, зміни стабільні (А. І. Бусленко).
Ентеровірусні хвороби, що спричиняються вірусами Коксакі та ECHO зокрема форми, які мають назву «мала хвороба», можуть імітувати грип (гарячка, риніт, фарингіт, короткий перебіг хвороби). Але при спалахах цих захворювань поруч з грипоподібними трапляються форми з ураженням нервової системи типу передньо-рогового синдрому, серозних менінгітів, міалгії, герпангіни. Зоонозні захворювання — пситакоз і орнітоз - можна відрізнити від грипу на підставі епідеміологічних даних і вірусологічного дослідження.
Лікування. Хворих на грип звичайно лікують вдома, лише при тяжкому перебігу і наявності ускладнень їх госпіталізують в інфекційні лікарні. Вдома хвора людина повинна перебувати ь ліжку, відгородженому ширмою з простирадла, приміщення треба ретельно провітрювати. Особи, які доглядають хворих, повинні захищати ніс та рот марлевими масками. Хворим на грип дітям слід давати багато теплого пиття, тому що це зменшує сухість у зіві і токсикоз; призначати відтяжні засоби (гірчичники, ножні або загальні теплі ванни); слідкувати за станом їх шкіри та слизових оболонок. їжа повинна бути повноцінною, багатою на вітаміни.
При лікуванні грипу найкращий ефект одержують від протигрипозного гамма-глобуліну. його впорскують внутрішньом’язово 2—3 дні по 2—3 мл, особливо малим дітям у випадках з великою інтоксикацією. Певний ефект має кінська протигрипозна суха сироватка (О. А. Смородинцев), яку вводять у носові ходи за допомогою порошковдувача по 0,25—0,5 г 2—4 рази на день або призначають у вигляді аерозолів.
Можна призначити також інтерферон, який вводять по 0,5 мл у кожний носовий хід 3 рази на день і внутрішньом’язово по 3 мл 2—3 рази на день одночасно. Менший ефект одержано від антигрипіну — із сироватки донорів, імунізованих вірусами А2 і В, який впорскується внутрішньом’язово від 5 до 12 мл 1—3 дні, а також від ферментів — рибонуклеази та дезоксирибонуклеази. Антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін) слід давати малим дітям при тяжких формах грипу, щоб запобігти бактерійним ускладненням. Кортикостероїди не слід застосовувати: вони гальмують вироблення інтерферону і тим знижують опірність організму до грипозного вірусу. Але у випадках, коли розвивається грипозний круп, призначення кортикостероїдів обов’язкове: призначають преднізолон внутрішньом’язово від 20 до 60 мг на добу
Профілактика. В першу чергу треба подбати про відокремлення хворих людей від здорових, Це особливо стосується дітей молодшого віку. Для обробки приміщень слід застосовувати хлорні препарати, опромінювання ультрафіолетовими променями. Для пасивної імунізації можна призначити протигрипозну сироватку Смородинцева раз на добу по 0,5 г, гамма-глобулін, а також інтерферон. Зараз вивчається ефективність хіміопрофілактики грипу, для чого призначаються препарати: солянокислий амантадин (по 100—200 мг двічі на добу протягом 10 днів), оксолін, сальфозид. Активну імунізацію живими атенуйованими вакцинами, запропонованими радянськими вченими (А. О. Смородинцев, В. М. Жданов, В. Д. Соловйов) слід проводити лише серед дорослих і старших школярів.