Інфекційний гепатит, або хвороба Боткіна,— гостра загальна інфекційна хвороба, яка спричиняється фільтрівним вірусом, характеризується переважним ураженням печінки і шлунково-кишкового тракту та розладом обміну речовин. Захворювання супроводжується жовтяницею, хоч бувають і безжовтяничні форми хвороби. Захворювання трапляється у вигляді окремих спорадичних випадків, але може набирати і епідемічного поширення.
Інфекційний гепатит за останні роки набув досить значного поширення майже по всій земній кулі і тепер являє собою одне з найпоширеніших інфекційних захворювань. Треба додати, що це — найбільш поширене захворювання, при якому уражується печінка.
Етіологія. Збудник інфекційного гепатиту — фільтрівний вірус Botkinia hominis (В. М. Жданов). У чистій культурі ще не одержаний. Повідомлення радянських (Н. І. Крива-Ушеренко) та американських учених (Мак Лін, Рейтсел та ін.) про спроби культивування вірусу на тканинних культурах вимагають перевірки. Вірус характеризується великою стійкістю: нагрівання до 60° С витримує протягом години, кип’ятіння — до З0 хвилин.
Вважають, що існує два типи самостійних вірусів гепатиту. Вірус А спричиняє захворювання на гепатит після ентерального і парентерального (інокуляційного) зараження. Вірус В є збудником особливого сироваткового гепатиту і передається виключно парентерально. Обидва віруси характеризуються також різною тривалістю інкубаційного періоду спричинених ними захворювань, відсутністю перехресного імунітету. Є думка, що клінічний синдром гепатиту, може бути спричинений і іншими вірусами (аденовіруси, міксовіруси, віруси герпесу, інфекційного мононуклеозу, ентеровіруси).
Епідеміологія. Джерело інфекції при інфекційному гепатиті — хвора людина, яка стає заразною для інших ще в інкубаційному періоді і особливо продромальному (початковому) за 5—7 днів до появи жовтяниці, а також через тиждень після появи її. Особлива роль стертих і безжовтяничних форм хвороби, як джерел інфекції, оскільки вони рідко розпізнаються. В періоді одужання заразність хворого знижується, при рецидивах хвороби знову зростає. Доведено існування здорового носійства вірусу гепатиту. Збудник виділяється з організму хворих з фекаліями, тому інфекція в основному передається фекально-оральним шляхом: через забруднені руки, інфіковані харчові продукти, воду тощо. Сеча хворих також може бути заразною (3. І. Алісова, І. Р. Дробинський). Вірус гепатиту довго перебуває в крові хворих—протягом інкубаційного періоду і понад 2 тижні від початку захворювання. Це зумовлює інший важливий механізм зараження —парентеральний (інокуляційний), коли інфікування настає після впорскування людині крові хворих або її дериватів. Щоб спричинити зараження, досить 0,00004 мл цього матеріалу. Інфікування може виникнути, коли при впорскуванні різних ліків, переливанні крові, плазми або сироватки, при проведенні внутрішньо-шкірних реакцій та інших медичних маніпуляцій користуються недостатньо простерилізованими медичними інструментами.
Деякі вчені (В. А. Башенін, І. Л. Богданов) припускають можливість капельного шляху передачі збудника інфекційного гепатиту в ранньому періоді хвороби і тільки від тих хворих, у яких зів перебуває в катаральному стані.
Захворюваність на інфекційний гепатит характеризується сезонністю. Гепатит, що спричиняється вірусом А і передається, головним чином, ентеральним шляхом, найчастіше спостерігається в осінньо-зимові місяці. Оскільки вірус А передається і парентерально, а також існує сироватковий гепатит, то захворюваність може спостерігатись цілий рік. Контагіозний індекс при епідемічному гепатиті коливається в межах 0,28—0,35 (В. М. Жданов) і навіть доходить до 0,42 (В. А. Башенін).
Перенесене захворювання залишає після себе порівняно стійкий імунітет. Але оскільки перехресний імунітет до інфекційного і сироваткового гепатиту не виробляється, то можливе повторне захворювання. Правда, нерідко рецидиви, які можуть виникати через 1—6 місяців після зникнення клінічних проявів хвороби, вважають повторними захворюваннями.
Патогенез і патологічна анатомія. Як при ентеральному, так і при парентеральному зараженні збудник проникає у кров: виникає вірусемія. Вона є причиною загально інфекційних проявів хвороби, зокрема гарячкової реакції, а також спричиняє сенсибілізацію організму з відповідною алергічною його перебудовою. Поширюючись гематогенно, вірус попадає в печінку, а також інші органи, переважно ретикулоендотеліальної системи. Отже, інфекційний гепатит є загальне захворювання всього організму і в процесі розвитку патологічних процесів при цій хворобі слід розрізняти як загально інфекційну, так і органопатологічну стадії; саме в останній відбувається переважне ураження печінки як анатомічного, так і функціонального характеру. В печінці уражуються епітеліальна і мезенхіміальна тканини, ступінь ураження яких буває різною — від помірних дегенеративних змін до некрозів, аутолітичнцх процесів і жирової дегенерації.
На початку захворювання виникають розлади місцевого кровообігу (набряк капілярних стінок, розширення перикапілярних щілин просторів Дісе, сповільнення плину крові), одночасно виникають дегенерація печінки, некрози епітеліальних клітин — гепатоцитів і мезенхімальних елементів. Утворюються щілини, які з єднують жовчові і кров’яні капіляри, а простори Дісе сповнюються запальним ексудатом, внаслідок чого порушується живлення печінкових клітин, структура печінкових часток, руйнуються балки (дискомплексація).
При електронномікроскопічному дослідженні виявляється ураження мітохондрію гепатоцитів з порушенням процесів окислювального фосфорилювання, внаслідок чого порушується синтез білка і ферментів (А. Ф. Блюгер), всі функції печінки, зокрема п участь у білковому, жировому, водно-сольовому, пігментному та вітамінному обмінах. В певній мірі порушується функція печінки і у вуглеводному обміні, хоч гістологічне порушення глікогенізації гепатоцитів не виявлено (X. X. Мансуров). Значно порушується бар’єрно -антитоксична функція печінки. Дезорганізується евакуація жовчі з капілярів у протоки, внаслідок чого збільшується печінка і виникає жовтяниця.
Вже з 3 - 5 днів від початку захворювання, одночасно з дегенеративними і запальними змінами, виникають і регенеративні процеси, всередині печінкових часток і перипортально скупчуються плазматичні клітини, настає регенерація гепатоцитів, купферівських клітин і глісонової капсули (Е. Н. Тер-Григорова). Морфологічна будова і функціональний стан печінки відновлюється і захворювання закінчується видужанням.
В розвитку патологічних процесів, крім вірусу, певну роль відіграють і неспецифічні сенсибілізатори — речовини неантигенної і небілкової природи, які, сполучаючись з білками набирають властивостей алергену. Певне значення мають аутоалергічні і аутоімунні процеси. Пошкоджені печінкові клітини стають джерелом антигенного подразнення, внаслідок чого утворюються протипєчінкові антитіла. Вони з’єднуються як з пошкодженими так і непошкодженими печінковими клітинами, останні руйнуються виникає поширення дегенеративно-некротичних процесів у печінці. Це приводить до дистрофії печінки, яка може прогресувати і спричинити значну дегенерацію і навіть знищення органа (гостра дистрофія печінки). Внаслідок цього настає блокада основних функцій печінки — гепатаргія. При гострій дистрофії на розтині печінка різко зменшена, тканина її розслаблена, увесь орган безформний, розпластується на столі. Колір печінки жовтий, місцями є червоні ділянки, в яких клітини цілком зруйновані і мікроскопічно виявляється лише клітинний детрит, перемішаний з кристалами лейцину і тирозину, фіброзна строма та судинна сітка органа. Жовті частини печінки складаються з різко дегенерованих печінкових клітин в суміші з жировими каплями і кристалами. Іноді постає підгостра дистрофія печінки: тут одночасно з масивним некрозом печінкових клітин відбуваються регенеративні процеси.
В деяких випадках репарація структури органа відбувається в неповній мірі. При цьому навколо ушкоджених гепатоцитів розростається сполучна тканина з наступним вогнищевим, а іноді дифузним склерозуванням органа. Тоді хвороба набирає затяжного і навіть хронічного характеру. Іноді виникає стаз в між дольових жовчних ходах та капілярах з утворенням жовчних тромбів, які спричиняють механічну, між часткову перешкоду при жовчовиділенні (холестатична форма хвороби Боткіна), можуть утворюватись клітинні інфільтрати по периферії печінкових часток і навколо жовчних капілярів і проток (холангіолітична форма). Коли це поєднується з мезенхімальними змінами, хвороба також стає затяжною і закінчується дифузним фіброзом, а згодом і цирозом печінки. Циротичні зміни в наступному можуть привести до виникнення раку печінки.
Крім змін з боку печінки, при інфекційному гепатиті виникають також збільшення селезінки, зміни кісткового мозку, лімфатичного апарату, травного тракту з різким зниженням харчового рефлексу і ферментативної діяльності підшлункової залози, зміни нирок (так званий нефротичний некроз).
Отже, в перебігу інфекційного гепатиту можна прослідкувати такі етапи розвитку морфологічних змін печінки: дегенеративні, некробіотичні, запально-альтеративні і регенеративні. Динаміку інфекційного процесу і прояви його, залежно від цих етапів подано в схемі патогенезу хвороби Г. П. Руднєва (1964 р.).
I. Епідемічна фаза — зараження: а) пероральне, ,б) парентеральне надходження вірусу та його адаптація.
II. Фаза до первинної генералізації (первинно-регіонарна інфекція — інкубація).
III. Первинна генералізація — початок клінічних проявів (до жовтяничний період, вірусемія — максимум заразності).
IV. Паренхіматозна дисемінація і вісцеральна вогнищевість: розпал хвороби — а) з жовтяницею, б) без неї (поступове зниження заразності),
V. Повторна генералізація і токсико-алергічні зміни: загострення, рецидиви, ускладнення (хвилястість клінічного перебігу і заразності).
VI. Резидуальна фаза і закінчення — картина наслідків. Репарація - цілковите видужання, гостра дистрофія, холангіти та інші гепатобіліарні процеси, хронічна форма, цироз печінки.
VII. Потенціальне спорадичне носійство.
Клініка. Інкубаційний період інфекційного гепатиту при ентеральному зараженні в середньому триває 3—7 тижнів, при парентеральному (інокуляційному) 2—6 місяців і навіть більше. Захворювання може перебігати у гострій і хронічній формах. Слід зазначити, що бувають не лише типові — жовтяничні, а й атипові — безжовтяничні форми цієї хвороби.
Гостра форма інфекційного гепатиту характеризується властивою для більшості гострих інфекційних захворювань циклічністю В перебігу захворювання розрізняють три періоди:
1) продромальний,
2) період розвитку хвороби з жовтяницею або без неї (при безжовтяничних формах) ,
3) період реконвалесценції або репаративний.
Перший, продромальний, період характеризується поступовим початком захворювання. Може виникати неправильна короткочасна гарячка з підвищенням температури до 38—38,5° С, рідко вище, яка триває 2 3 дні або й більше. Іноді гарячки зовсім немає
Хворі швидко втомлюються, у них знижується працездатність настає загальна млявість, апатія, втрачається апетит, порушується сон, вони відчувають свербіння шкіри, стають дратливими.
У продромальному періоді захворювання може перебігати по-різному. У деяких хворих у цей період хвороба має диспепсичний характер: виникає нудота, іноді блювання, важкість і болі в епігастральній ділянці, здуття живота, поганий смак у роті, відригування з неприємним запахом, закрепи, рідше проноси. В інших хворих захворювання набуває грипоподібного характеру. Хворі скаржаться на нежить, відчуття дряпання в горлі, сухий кашель, часом — біль при ковтанні. Іноді у дітей при цьому трохи жовтіє слизова м’якого піднебіння, з’являються дрібні везикулярні висипи (ознака, описана А. П. Бутягіною), а також спостерігається збільшення шийних та підщелепних лімфатичних вузлів. Хвороба у продромальному періоді може набирати ревматоїдного характеру: спостерігається біль у суглобах, кістках, м’язах, помірно підвищується температура. Буває що на перший план виступають явища, типові для інших «загально інфекційних» захворювань: виникає значна і тривала гарячка, головний біль, погане самопочуття, іноді на шкірі з’являються висипи поліморфного характеру. У частини хворих інфекційний гепатит у продромальному періоді перебігає за нервово- або вегетативно-астенічним типом. Тут переважають явища загального нездужання, втомлюваності, зниження працездатності порушення сну, пітливість. Нерідко спостерігається також змішаний характер явищ. Хвороба в цьому періоді може перебігати і без будь-яких суб’єктивних скарг хворого.
Через кілька днів від початку захворювання, незалежно від характеру хвороби в продромальному періоді, виникає тупий біль у правій підреберній ділянці або епігастрії. При об’єктивному дослідженні визначається напруження м’язів у печінковій ділянці, невеликий метеоризм, чутливість при пальпації товстого кишечника. Ще в цьому періоді іноді вдається виявити дещо збільшену печінку та селезінку. Больові відчуття в печінковій ділянці взагалі не сильні, вони виникають внаслідок розтягнення глісонової капсули та листка очеревини, який вкриває печінку.
При лабораторному обстеженні вже в продромальному періоді хвороби знаходять деякі ознаки порушення функції печінки. Кількість білірубіну в крові при визначенні його за методом ван де Берга збільшується до 1—1,2 мг% (норма 0,2—0,6 мг %), за Ендрашеком — до 2,4 мг% (норма 1,2 мг%), за Бокальчуком до 12, 5 мг% (норма 6,24 мг%), реакція на білірубін пряма. Сеча стає темною в ній виявляють уробілін, жовчні пігменти, іноді білок Тимолова проба (в одиницях за Маклаганом) при визначенні за допомогою бактерійного стандарту нерідко досягає 8—10 ОД (норма 1—4 ОД), а при визначенні у фотоелектрокалориметрі ииіпе нормальних З0 ОД. Знижуються показники фуксино-сулемової проби (нижче нормальної 1,8). При навантаженні бензойнокислим натром (проба Квіка-Пителя) кількість виділюваної гіпурової кислоти знижується в 1,5—2 рази порівняно з нормальним її утворенням. Підвищується активність ферментів альдолази (вище 10 ОД), трансамінази (вище нормальних 12 40 ОД), сорбітдегідрогенази (вище 0,3 ОД) і деяких інших.
Загальна тривалість продромального періоду різна (за нашими спостереженнями, в середньому близько 2 тижнів).
Другий період — період розквіту хвороби — характеризується спочатку явищами з боку печінки. Болі мають слабкий, ниючий характер, відчувається підвищення тиснення або розпирання в правій підреберній ділянці. Збільшуються нервово-психічні розлади: з’являються адинамія або збудження, розлад сну, головний біль, непостійне свербіння шкіри. Сеча стає темною, набуває кольору пива, кал знебарвлюється, нагадує віконну замазку. З’являється жовтяничне забарвлення, спочатку на нижній поверхні язика (біля уздечки), слизовій оболонці м’якого піднебіння та склер, а потім на шкірі. Його можна виявити вдень (тому що при штучному освітленні важко помітити навіть інтенсивну жовтяницю) або користуючись синьою лампою.
Спочатку шкіра має світло-жовтий колір (канарковий), при посиленій жовтяниці може набути інтенсивно-жовтого кольору. Одночасно збільшуються розміри печінки; збільшення буває дифузним: печінка може виступати на 1—2 і до 8 см з-під реберного краю. Звичайно печінка на дотик не дуже щільна, край її гладкий, дещо чутливий при пальпації. У 30—40% випадків спостерігається збільшення селезінки. У легенях особливих змін звичайно не буває. У серцево-судинній системі у дорослих виявляється брадикардія (до 50 - 40 ударів на хвилину), артеріальний тиск знижений. Вважають, що брадикардія та гіпотонія при епідемічному гепатиті спричиняються дією жовчних кислот на блукаючий нерв. Проте Данієлополу вважає, що це відбувається через недостатнє руйнування холіну ураженою печінкою. Кал знебарвлений, має глинистий біло-сірий колір (ахолічний кал). Це виникає внаслідок стискування жовчних капілярів від запального серозного набряку лімфатичних щілин печінки і проростання паренхіми сполучною тканиною, що перешкоджає відтокові жовчі в кишечник. Вміст стеркобіліну в калі різко зменшується.
При дослідженні крові нерідко спостерігається помірне збільшення кількості еритроцитів та гемоглобіну. Це настає тому, що кров у зв’язку з випотіванням плазми з судин печінки згущується. Іноді, навпаки, спостерігаються анемії.
Кількість тромбоцитів при середніх і особливо тяжких формах гепатиту помітно збільшена. При легких та безжовтяничних формах хвороби тромбопенія маловиявлена. В крові виникає нестача протромбіну.
На відміну від помірного лейкоцитозу, який буває в продромальному періоді хвороби, у другому періоді захворювання визначається лейкопенія, а також лімфоцитоз і особливо моноцитоз. Лейкопенію при хворобі Боткіна пояснюють тим, що печінка, яка звичайно перешкоджає лейкопенії, у патологічному стані втрачає цю здатність. Інші вчені, зокрема Н. О. Сулимовська, пояснюють лейкопенію та лімфоцитоз токсичним впливом вірусу хвороби на лейкопоез, а збільшення моноцитів — подразненням ретикулоендотеліальної системи і посиленням її пластичної функції. Кількість еозинофілів звичайно зберігається і навіть може збільшуватись. РОЕ звичайно сповільнена, що пояснюється змінами білкових складових речовин плазми.
Кількість білірубіну в періоді розпалу хвороби досягає 7— 8-10 мг % і більше, за ван ден Бергом та Ендрашеком а при визначенні за Бокальчуком — кількох десятків і навіть сотень міліграм-процентів. Якісна реакція на білірубін пряма, що вказує на ушкодження клітин, крізь які проходить білірубін.
При дослідженні дуоденального вмісту виявляють знижену кількість жрвчних пігментів. На найвищій стадії захворювання дуоденальним сік може стати зовсім безбарвним. При мікроскопічному дослідженні знаходять клітини кишкового епітелію лейкоцити слиз, нерідко — детрит.
У нирках спостерігається схильність до олігурії. При так званому водному навантаженні, замість випитих 1,5 л води через 4 години виділяється з сечею менше 1 л. Сеча має колір темного пива з жовтою піною, містить білірубін і жовчні кислоти. Ще в продромальному періоді, до появи жовтяниці, сеча набирає темного кольору через присутність у ній великої кількості уробіліну. У періоді розпалу жовтяниці вміст уробіліну в сечі знижується, тому що різко зменшується приплив жовчі до кишечника.
Трапляються випадки, коли у сечі при наявності великої кількості жовчних пігментів кількість жовчних кислот лишається низькою (так звана дисоційована жовтяниця). Це є несприятливою прогностичною ознакою. Жовчні кислоти утворюються у самій печінковій клітині, тому в тяжких випадках захворювання стає зрозумілою мала їх кількість як у сечі, так і в жовчі.
Функціональне дослідження печінки в періоді розпалу захворювання виявляє ряд змін, що сталися внаслідок порушення п метаболічних функцій. Зокрема показники проб з галактозою і цукровим навантаженням свідчать про порушення функції печінки у вуглеводному обміні.
Внаслідок виснаження протеопластичної (білкотворної) функції печінки порушується її участь у регулюванні білків плазми. При інфекційному гепатиті загальна кількість білка замість нормальних 8% знижується до 6,4—7% (Н Д Сулимовська). Знижується кількість альбумінів (до 3,5-3 г% замість нормальних 4,5-5 ,5%) збільшується вміст гамма-глобулінів (до 2- 3 г /о при нормі 1 5 г%) іноді бета-глобулінів. Чим тяжче захворювання, тим виразніше гіпоальбумінемія і гіпер-гамма-глобулінемія (А. Ф. Блюгер). Кількість а1-глобуліну зменшується — знижується кількість протромбіну, підвищується рівень а2-глобуліну, внаслідок чого підвищується активність церулоплазміну. Росте кількість міді і сироваткового заліза, вміст цинку знижений. Концентрація фібриногену сироватки нижчає. Протромбіновий індекс при нормі 90—100% дорівнює 70—80%. В тяжких випадках в крові підвищується рівень амінокислот і аміаку.
Для виявлення зміни білків сироватки застосовують також фуксино-сулемову реакцію, коагуляційну пробу Вельтмаїна, тімолову пробу, пробу Квіка — Пителя.
Внаслідок змін у печінкових клітинах і розвитку в них жирової інфільтрації виникає розлад в ліпоїдному обміні. Порушується здатність печінки руйнувати жирні кислоти. Розпад їх не доходить до кінцевої стадії — до утворення води та вуглекислоти, а зупиняється на токсичних кетокислотах, внаслідок чого кількість останніх у крові зростає. Ураження клітин печінки веде до зниження синтезу холестерину і загальна кількість його в крові знижується до 110—120 мг% (норма 130-180 мг%, за Енгельгардтом та Смирновою). Проте, слід відзначити, що при холестатичній і іноді холангіолітичній формах інфекційного гепатиту, вміст холестерину буває підвищений, а також підвищується рівень бета-ліпопротеїдів у сироватці крові. Порушення вуглеводного і ліпоїдного обміну посилюється ураженням підшлункової залози. Знижується виділення ліпази, в меншій мірі діастази.
При інфекційному гепатиті виникають розлади водно-сольового та вітамінного обмінів. Спостерігаються також порушення гормональної діяльності.
Одним з показників цитолізу печінкових клітин е підвищення активності деяких ферментів у сироватці. Мова йде про ферменти, які поступають у кров з інших тканин і органів, зокрема з печінки, в збільшеній кількості при наявності патології цих органів і тканин.
Розглядають:
1) органоспецифічні ферменти, наявність яких свідчить виключно про патологію печінки
2) органонеспецифічні, які поступають у кров при ураженнях як печінки, так і деяких інших органів і тканини (наприклад, м’язів).
До органоспецифічних ферментів належать: сорбіт-дегідрогеназа, орнітін-карбомоїл-трансфераза, а також глютамат-дегідрогенеза, хіноксидаза, гістидаза, уроканіназа, лактато-гідрогенеза (її 4-та та 5-та фракції) і деякі інші. Більшість їх міститься тільки в мітохондріях печінкових клітин (гепатоцитів), тому проходження цих ферментів у кров спостерігається при глибоких ураженнях (некрозах) клітин. До органонеспецифічних ферментів, активність яких в крові хворих на інфекційний гепатит значно підвищена, належать: трансамінази (аланін- і аспартат-трансферази, скорочено АЛТ і ACT), альдолаза, лужна фосфатаза.
Орнітін-карбомоїл-трансфераза (ОКТ) — фермент з високою печінковою органоспецифічністю — бере участь у синтезі сечовини в печінці. Активність її в нормі (за Рейхардом) коливається від 0 до 1,6 ОД, а при інфекційному гепатиті активність підвищена. Механізм дії хіноксидази не вивчено: відомо, що в нормі в крові цей фермент не виявляється, активність його рідко перевищує 8 одиниць (Байєр, Л. Л. Громашевська). При інфекційному гепатиті активність хіноксидази підвищується від 20 до 45 ОД. Активність гістидази та уроканінази, яка в сироватці здорових людей не виявляється, при епідемічному гепатиті коливається від 1 до 10 ОД (Тейбор і Мелер).
Трансаміназа (АЛТ і ACT) при нормі 12—40 ОД (Ройтман і Френкель) зростає до 100—200 ОД. Активність альдолази, за Товарницьким, підвищується від 20 до 60 ОД (норма 9—10 ОД). Норма лужної фосфатази 1,5—5,5 ОД, за Баданським, при інфекційному гепатиті— 10—15 ОД.
Період розпалу хвороби триває 2—4 тижні, іноді скорочується до 7 днів, а іноді затягується до 40 днів і більше.
Поруч з типовими, жовтяничними, бувають і безжовтяничні форми хвороби. За даними К. А. Андріуца, вони зустрічаються в 3,5 рази частіше, ніж типові. При цих формах у періоді розпалу захворювання можуть спостерігатись болі в печінковій ділянці, диспепсичні розлади, субфебрильна температура, збільшення та ущільнення печінки, гіпотонія, темне забарвлення сечі, короткочасна ахолія калу. В сечі — уробілін, жовчні пігменти, вміст білірубіну в крові підвищений і може бути навіть в межах норми, але реакція на білірубін завжди пряма. Підвищується активність транеамінази, альдолази і, особливо, орнітін-карбомоіл-трансферази. Виявляються зміни функціонального стану печінки, збільшується вміст бета-ліпопротеїдів у крові, підвищується показник ,тимолової проби.
Третій період захворювання — період реконвалесценції, або репаративний, характеризується поліпшенням загального стану хворого — з’являється апетит, поліпшується сон, зменшується загальна слабкість. Кількість виділюваної сечі зростає, вона стає яснішою, знижується вміст білірубіну в крові. Зменшується жовтяничне забарвлення покривів, які поступово набирають звичайного кольору. Так само відновлюється забарвлення випорожнень. Нормалізується пульс та кров’яний тиск. Досить повільно скорочуються розміри печінки, зменшується її чутливість при пальпації. Часто помірне збільшення печінки залишається ще тривалий час після клінічного видужання. Нормалізація показників Квіка —Пителя настає іноді через кілька місяців і навіть через 2 роки. Також не одразу зникають з сечі жовчні пігменти. Вміст білірубіну в сечі нормалізується, але іноді це відбувається із значним запізненням. У деяких хворих після перенесеного інфекційного гепатиту залишається своєрідне підвищення вмісту білірубіну в крові при непрямій реакції до 3—4 мг% за ван ден Бергом і Ендрашеком (постгепатитна гіпербілірубінемія). Ця зміна є функціональною і зникає без спеціального лікування. Іноді довго в періоді одужання триває уробілінурія. Показники відновлення білкової функції печінки нормалізуються досить пізно, часом через 6- 24 місяці після виписки хворих з лікарні.
Клінічні форми хвороби. Вище було розглянуто перебіг інфекційного гепатиту середньої тяжкості. Поруч з останнім можуть спостерігатись також легкі і тяжкі форми хвороби. В осіб, які раніше перенесли захворювання печінки, а також при хронічних інтоксикаціях останні форми хвороби виникають частіше.
Легкі форми характеризуються маловиразними явищами загальної інтоксикації, коротким, іноді зовсім невиразним продромальним періодом, неінтенсивною жовтяницею, прискореним перебігом періоду розпалу захворювання. Період реконвалесценції настає досить швидко. Білірубінемія не перевищує 3,5 мг% при прямій реакції за ван ден Бергом. Осадові реакції не виявляють великих змін: реакція Таката — Ара нерідко негативна, коагуляційна стрічка Вельтмана зрушена праворуч до 7-8. Такий легкий перебіг гепатиту здебільшого трапляється в дітей дошкільного і шкільного віку.
Тяжкі форми інфекційного гепатиту виникають частіше в осіб похилого віку, алкоголіків, сифілітиків, а також іноді у вагітних. При цих формах спостерігається досить значне підвищення температури, іноді, навпаки,— зниження її до стану гіпотермії. Часто бувають висипи алергічного характеру (еритеми, кропив’янка), а в особливо тяжких випадках — геморагічний висип на шкірі та слизових оболонках. З’являються головний біль, розлад сну, загальна загальмованість, адинамія, іноді маскоподібне обличчя, відраза до їжі, блювання, диспепсичні явища. Жовтяниця надзвичайно інтенсивна. Вміст білірубіну в крові дуже високий (кілька десятків міліграм-процентів за ван ден Бергом або кілька сотень міліграм-процентів за Бокальчуком). Показники функціональної недостатності печінки (реакції Квіка — Пителя, Таката — Ара, Вельтмана та ін.) різко позитивні.
Крайньою мірою тяжкості хвороби є гостра дистрофія печінки (гострий гепатонекроз), яка може виникати в різні періоди захворювання.
К. В. Бунін розрізняє два варіанти перебігу гострої дистрофії: а) з більш бурхливим розвитком усіх проявів хвороби протягом перших 8—12 днів від початку захворювання і б) з поступовим розвитком усіх клінічних проявів і виникненням коми лише на четвертому-п’ятому тижні.
Початок гострої дистрофії печінки характеризується такими ознаками: у хворого інтенсивно посилюється жовтяниця, шкіра набирає жовто-червоного (шафранового) забарвлення. Хворі відмовляються від їжі, а згодом навіть від пиття, скаржаться на нудоту, повторне блювання. Ранньою ознакою хвороби є тахікардія, глухість серцевих тонів, адинамія, тремор рук, підвищення сухожилкових рефлексів. Деякі хворі відчувають розпирання в животі. Температура низька (гіпотермія), іноді підвищена. Хворі вдень сонливі, вночі у них буває безсоння. Розміри печінки невпинно зменшуються. Спочатку визначається зменшення нижнього її краю, який стає гострим, болючим на дотик. Печінку не вдається пропальпувати, і над краєм її з’являється тимпаїніт, а в найтяжчих випадках печінкова тупість зовсім зникає. У хворих, виникають психічні розлади, збудження, яке може набирати характеру ейфорії. Хворі іноді кидаються, намагаються зіскочити з постелі, вирватись з палати, регочуть, плачуть, кричать. Селезінка нерідко збільшена. На шкірі з’являються синці, крововиливи на місці ін’єкцій, носові кровотечі, у вагітних бувають викидні або передчасні роди. Іноді з’являються загальні набряки. Згодом можуть спостерігатись менінгеальні ознаки, судороги, блювота з кров’ю. Всі ці явища складають так звану стадію прекоми. З часом збудження змінюється депресією; виникають дезорієнтація, галюцинації, марення, судорожні сіпання, прострація, розширення зіниць, з рота тхне запахом сирої печінки. Хворі впадають у стан глибокої сплячки — стадія коми (печінкова або гепатаргічна кома). Через 1—2 дні в подібних випадках найчастіше настає смерть, незважаючи на всі вжиті лікувальні заходи.
При лабораторному обстеженні в таких хворих виявляють анемію, лейкоцитоз, тромбопенію, азотемію, прискорення реакції зсідання еритроцитів. Білірубінемія досягає величезних розмірів. Часто спостерігається позитивна реакція Васермана, яку слід розцінювати як несправжню в її дійсному значенні. Сечі мало, в осаді її містяться кристали лейцину та тирозину. їх краще видно, коли осад розглядати після попереднього випаровування сечі. Виявляють також альбумінурію і циліндрурію.
Гостра дистрофія печінки настає в 1—2% випадків інфекційного гепатиту (за О. Л. Мясниковим, в 3—5%). Гостра дистрофія може виникати не тільки при найтяжчих, злоякісних формах хвороби, але й при формах, які спочатку перебігали як середні і навіть легкі та безжовтяничні, але згодом стали злоякісними.
Крім гострої, може спостерігатись і підгостра дистрофія печінки. Тут процеси аутолізу не заходять дуже далеко і рано можуть розвиватись регенеративні процеси. Печінка стає великою, горбкуватою, з’являється асцит, іноді бувають загальні набряки. При підгострій дистрофії може настати видужання, але нерідко розвивається вузлуватий цироз печінки.
Іноді після короткочасного поліпшення, коли всі хворобливі прояви йдуть на спад, загальний стан хворого гіршає. Спочатку підвищується температура (до 38—39° С) ; що триває кілька днів, посилюється жовтяниця, збільшується печінка, іноді селезінка. Виникає рецидив захворювання. Він може спостерігатись не тільки зразу після зникнення проявів первинного захворювання (ранній рецидив), але й через кілька місяців і навіть років (пізній рецидив). Кредба вважає, що ранні рецидиви виникають тоді, коли в організмі хворих зберігається вірус, а імунітет виробився недостатньо, пізні ж рецидиви слід розцінювати як наслідок реінфекції. Рецидиви перебігають нерідко тяжче, ніж первинне захворювання. Може виникнути гостра дистрофія печінки, а ще частіше цироз. У дітей рецидиви бувають в 1% випадків (Кредба).