Інфекційні хвороби

Исходы лечения больных эмфиземой легких зависели от тяжести состояния больных в связи с сопутствующими осложнениями.

Из статистического анализа клинических характеристик исходов еле дует, что количество заболеваний без улучшения оказывается в два раза большим среди больных эмфиземой легких с сопутствующими осложнениями, чем среди больных неосложненной эмфиземой.

Лечение больных эмфиземой легких в основном носило характер симптоматического с учетом сопутствующих изменений воспалительного характера со стороны бронхов и легочной паренхимы. Большая частота наличия сопутствующих воспалительных изменений была уже отмечена. Поэтому больные относительно часто (в четверти случаев) подвергались лечению сульфаниламидами.

Не всегда, однако, воспалительный характер осложнений оценивался достаточно правильно. Это происходило вследствие трудности диагностики небольших очагов бронхопневмонии при наличии эмфиземы легких и пневмосклероза, свойственной эмфиземе гипотермии, а также вследствие недостаточного внимания врачей к изменениям крови.

Из сопутствующих заболеваний, по статистическим данным, чаще всего отмечался хронический бронхит (в 41,0% случаев). Несомненно, однако, что хронический бронхит как сопутствующее заболевание встречался чаще. Так, по данным 3. А. Гастевой, хронический бронхит при эмфиземе отмечался не меньше чем в 70,0% случаев. И эта цифра не является достаточно убедительной. При изучении материалов разработки историй

болезни видно, что хронические бронхиты часто не диагносцировались как сопутствующее заболевание, ибо их считали неизбежным спутником эмфиземы и оценивали как ее симптом. Это подтверждается, например тем, что количество диагнозов сопутствующего хронического бронхита при эмфиземе резко уменьшается в группах больных старших возрастов. Если до 29-летнего возраста хронический бронхит отмечен у 61,6% больных, в возрасте 39—40 лет — у 43,4%, то в возрасте 50 лет и больше он отмечается у 27,3% больных.

Атипичность клинической картины эмфиземы легких показывает, что правильная диагностика эмфиземы представляла, несомненно, большие трудности, в особенности в условиях войскового района, тогда как именно в этих условиях своевременная диагностика особенно важна. Однако как по данным вскрытий, так и по окончательному диагнозу тыловых учреждений эмфизема в половине случаев диагносцировалась правильно.

Основным источником дифференциально-диагностических ошибок являлось слишком частое смешение эмфиземы легких с туберкулезом легких (13,0%). Эта диагностическая ошибка становится понятной, если учесть, что в очень многих случаях острого развития эмфиземы у молодых людей наблюдалось кровохаркание, вызывавшееся отмеченными Б. И. Мягуновым разрывами альвеолярных перегородок.

Опыт Великой Отечественной войны показал наличие целого ряда трудностей, с которыми столкнулись врачи в вопросах диагностики эмфиземы легких.

Г. С. Левин, изучавший в эвакогоспитале группу больных с кардиопульмональной недостаточностью, сообщил данные относительно рентгенологического обследования их. Автор указывает, что среди этих больных рентгенолог устанавливал эмфизему легких в 37,7%, пневмосклероз — в 22,4%, отсутствие каких бы то ни было рентгенологических изменений (при наличии клинических симптомов) — в 39,1%.

Эти данные основаны на клинических наблюдениях. Они убеждают нас, что в значительной части случаев рентгенодиагностика отстает от действительности и рентгенолог не может распознать эмфизему и пневмосклероз там, где они есть на самом деле. Мы имели возможность сопоставить рентгенологический и патологоанатомический диагноз в ряде случаев эмфиземы, установленной на вскрытии. При рентгенологическом исследовании в 60,0% случаев эмфизема не была установлена, несмотря на то, что у ряда лиц она была основным страданием, повлекшим за собой смертельный исход.

Основными жалобами больных являлись одышка и кашель. В легких случаях одышка отмечалась больными только при физических напряжениях, ходьбе, в особенности при беге. В тяжелых случаях она имела место даже в покое; уже в начальных фазах можно было определить черты, позволявшие до известной степени отграничить эту одышку от сердечной.

Обращала на себя внимание изменчивость этой одышки, интенсивность которой зависела от приема пищи, а также от других обстоятельств. Среди факторов, влияющих на интенсивность одышки, нередко удавалось выявить влияние изменений погоды, охлаждения и приступов кашля.

По своим морфологическим проявлениям эмфизема легких в условиях войны отличалась от обычной хронической эмфиземы легких лишь некоторыми деталями.

Так же как и в мирное время, она сопровождалась гипертрофией правого желудочка сердца.

Грудная клетка умерших от эмфиземы легких чаще приближалась к бочкообразной; в значительно меньшим количестве случаев она была обычной формы и лишь иногда ее форма была ближе к астенической; грудино-ключичное сочленение и хрящи первых ребер в некоторых случаях были окостеневшими, что наблюдалось преимущественно у лиц более старшего возраста (около 50 лет).

Легкие большей частью заполняли всю грудную клетку. Передние края, как правило, касались пли заходили друг за друга и были закруглены.

Учение о патогенезе эмфиземы легких представляет собой одну из самых запутанных глав клинической медицины.

Большинство авторов основное значение приписывает затруднению выдоха. Предположение о ведущей роли в растяжении раздувания легочной ткани с вторичными изменениями эластичности в связи с повышенным давлением внутри легких во время выдоха и в особенности во время кашля (так, эмфизема долгое время считалась, например, профессиональным заболеванием музыкантов духовых оркестров и стеклодувов) в настоящее время является опровергнутым. Не говоря уже о механистичности такой точки зрения, самое предположение о раздувании, растяжении альвеол повышенным внутригрудным давлением не выдерживает критики. Ведь повышение давления внутри альвеол создается вследствие сдавления последних извне (грудной клеткой, под влиянием брюшного пресса), а не изнутри.

Под сборным термином «эмфизема легких» разумеется ряд патологических форм, различных и по своему патогенезу, и по характеру анатомической картины. Общим признаком этих форм является только повышенное содержание воздуха в легком. При нарушении целости легочной ткани этот воздух может локализоваться в интерстициальной ткани (интерстициальная эмфизема), в других случаях увеличенное количество воздуха имеется в альвеолах (альвеолярная эмфизема). Причиной этого является острое растяжение легких, как бы состояние чрезмерно форсированного вдоха — острая эмфизема. В других случаях оно вызывается преходящей причиной — такова острая эмфизема (например, при бронхиальной астме). При длительном воздействии факторов, вызывающих растяжение легких, эмфизема становится хронической.