Інфекційні хвороби

Основными жалобами больных являлись одышка и кашель. В легких случаях одышка отмечалась больными только при физических напряжениях, ходьбе, в особенности при беге. В тяжелых случаях она имела место даже в покое; уже в начальных фазах можно было определить черты, позволявшие до известной степени отграничить эту одышку от сердечной.

Обращала на себя внимание изменчивость этой одышки, интенсивность которой зависела от приема пищи, а также от других обстоятельств. Среди факторов, влияющих на интенсивность одышки, нередко удавалось выявить влияние изменений погоды, охлаждения и приступов кашля.

Кашель больных эмфиземой легких чаще всего носил приступообразный характер. Такой приступ кашля нередко вызывал одышку. Больные часто заявляли, что они «не могут отдышаться». Порой этот приступ кашля вместе с одышкой носил все черты астматического состояния. Иногда у больных удавалось выявить особенности кашля, типичные для бронхоэктатической болезни. Этот кашель наступал утром при подъеме или вечером при приеме горизонтального положения; он часто резко усиливался при положении на боку. Больные указывали, что они не могут лежать на том или ином боку, ибо такое положение вызывает кашель.

Количество мокроты в этих случаях бывало довольно обильным, она носила слизисто-гнойный или даже гнойный характер; в большинстве случаев кашля, сопровожавшегося удушьем, мокроты было мало и она была слизистой, стекловидной, напоминающей мокроту больного астмой, или слизисто-гнойной, с гнойными комочками или прожилками.

У больных эмфиземой легких наблюдался более или менее выраженный цианоз, особенно в холодные месяцы; он носил характер акроцианоза и отмечался даже в сравнительно нетяжелых случаях. Слизистые оболочки при этом оказывались нормально окрашенными. В более тяжелых случаях цианоз носил диффузный характер и цианотически окрашенными оказывались и слизистые оболочки, в частности, язык.

В холодное время года обращала на себя внимание также одутловатость лица больных, отмеченная многими авторами почти в половине случаев.

Шейные вены у этих больных оказывались вздутыми или постоянно, или только в фазе выдоха, резко набухая при кашле. При этом обнаруживалось значительное расширение калибра этих вен, достигавших иногда толщины большого пальца.

Форма грудной клетки нередко оказывалась типично бочкообразной, с увеличением ее передне-заднего размера и горизонтально расположенными ребрами, расширенными межреберными промежутками, западающими во время вдоха и несколько выпячивающимися во время выдоха.

Следует отметить, однако, что эта классическая бочкообразная грудная клетка встречалась далеко не во всех случаях эмфиземы легких. Чаще бочкообразность была мало выраженной или отсутствовала.

Эту особенность отмечает на основании патологоанатомических данных Д. Н. Выропаев.

Создавалось впечатление, что у больных эмфиземой легких мирного и военного времени имеется различие в телосложении. Это объясняется тем, что для развития вторичных изменений грудной клетки требуется длительный срок. У больных в военное время срок заболевания часто оказывался недостаточным для развития типичной бочкообразной грудной клетки. Однако у всех этих больных отмечались иные признаки, характерные для эмфиземы.

К ним следует отнести в первую очередь удлинение фазы выдоха. Вместо нормальной, почти одинаковой по длительности, фазы выдоха и вдоха у больных эмфиземой легких, как правило, наблюдалось соотношение продолжительности вдоха и длины выдоха по времени, как 1 : 2, 1 : 3 и даже 1 : 4. Наряду с удлинением времени выдоха, отмечалось и значительное ослабление его силы.

Давно известная слабость выдоха у больных эмфиземой была ярко выражена и у больных эмфиземой легкого в военное время.

Простой прием для определения силы выдоха заключается в том, что врач подносит ко рту больного ладонь и предлагает дунуть на нее с силой. Этот прием позволяет оценить силу выдоха; при исследовании больного эмфиземой легких рука ощущает только легкое дуновение, несмотря на то, что больной прилагает все силы для выдоха, привлекая к участию в нем всю вспомогательную мускулатуру, в том числе и брюшной пресс.

Напряжение брюшного пресса при выдохе являлось также весьма ценным диагностическим признаком, так как у здорового в процессе выдоха брюшной пресс расслабляется, у больного же эмфиземой легко отметить напряжение брюшных мышц.

В подложечной области у этих больных часто видна была пульсация, объясняющаяся низким стоянием диафрагмы, и гипертрофией правого желудочка.

Изменение объема грудной клетки показывало весьма малые изменения объема при дыхании (1—4 см).

Перкуссия обнаруживала коробочный оттенок перкуторного звука, иногда не столь резкий, чтобы сразу обратить на себя внимание врачей, и нередко поэтому относимый ими за счет астенического сложении н тонкости мышечного слоя грудной клетки. Тщательная перкуссия довольно часто показывала известную пестроту оттенков перкуторного звука («мозаичность»); соседние участки грудной клетки, разделенные пространством в несколько сантиметров, давали различные оттенки перкуторного звука.

Перкуссией удавалось обнаружить низкое стояние диафрагмы и малую подвижность нижнего края легкого.

Перкуссия границ сердца оказывалась чрезвычайно затрудненной вследствие того, что тупость сердца перекрывалась расширенными легкими.

Аускультация чаще всего обнаруживала не, обычное при эмфиземе ослабленное, а несколько жестковатое дыхание и разлитые сухие хрипы, среди которых особое диагностическое значение имели свистящие хрипы высокого тембра, свидетельствующие о поражении мелких бронхов. Наряду с сухими хрипами, в особенности после многократных энергичных кашлевых толчков, устранявших часть сухих хрипов, нередко удавалось обнаружить наличие очагов влажных хрипов. Источником этих влажных хрипов являлись или имевшиеся, наряду с эмфиземой, бронхоэктазии, или очажки бронхопневмонии.

Со стороны сердца изменения в начальной фазе оказывались весьма незначительными. Аускультация давала только некоторое приглушение тонов сердца, нередко акцент на втором тоне легочной артерии, иногда систолический шум у верхушки. Явная патология со стороны сердца обнаруживалась обычно уже в той фазе эмфиземы легких, которая известна как «легочно-сердечная недостаточность».

Печень удавалось, как правило, прощупать ниже реберного края на 2—4 см. Это увеличение отнюдь не всегда было истинным. Следует учесть, смещение печени вниз опущенной диафрагмой. Гораздо большее диагностическое значение имела болезненность в области печени, особенно ее левой доли. Эта болезненность являлась доказательством бесспорного и относительно остро возникшего увеличения печени за счет застоя.

Жизненная емкость легких оказывалась в большинстве случаев значительно пониженной. В более тяжелых случаях жизненная емкость колебалась в пределах от 1 000 до 2 000 см³. Следует отметить особенно важное диагностическое значение определения «форсированной» жизненной емкости, т. е. жизненной емкости, определенной в условиях, когда больной получает задание выдуть в спирометр воздуха не только возможно больше, но и возможно скорее, форсированным рывком. Такая «форсированная» жизненная емкость у больных эмфиземой легких оказывалась резко сниженной — на 600—800 см³ и более — по сравнению с цифрами жизненной емкости, измеренной обычным путем. У здорового разница между обычной и форсированной жизненной емкостью или отсутствует, или не превышает 400 см3. Это необходимо иметь в виду, так как мы до сего времени не располагаем надежными расчетами или таблицами, позволяющими определить нормальную величину жизненной емкости для данного субъекта, поскольку все таблицы и формулы не учитывают весьма существенного фактора — тренированности.

Артериальное давление давало лишь небольшую наклонность к уменьшению пульсовой амплитуды. Пульсовая амплитуда у больных с выраженной эмфиземой легких обычно выражалась цифрами от 20 до 40 мм ртутного столба.
У больных, попадавших в госпитальную обстановку, обнаруживалось довольно часто ускорение РОЭ. Это ускорение оседания эритроцитов никак не может быть отнесено за счет самой эмфиземы и свидетельствует о сопутствующих воспалительных процессах. Со стороны красной крови в 25,0% случаев отмечалось увеличение количества гемоглобина и эритроцитов — реактивная полицитемия, являющаяся следствием дыхательной недостаточности.

Рентгенологическое обследование, к сожалению, далеко не всегда достаточно помогало в диагностике эмфиземы. Так, по данным Г. Л. Левина, рентгенологический диагноз эмфиземы устанавливался всего в 37,7% случаев. Рентгенологически сравнительно часто (22,0%) ставился диагноз пневмосклероза, отмечались иногда застойные явления в легких, в 39,0% случаев никаких изменений не наблюдалось.

Тяжесть функциональных нарушений при эмфиземе легких различна. По тяжести проявлений следует различать легкие и тяжелые формы эмфиземы легких. Легкие формы (фаза латентной дыхательной недостаточности) характеризовались наличием лишь умеренного кашля, небольшой одышки только при физических напряжениях, без следа цианоза или с небольшим акроцианозом. Шейные вены хотя и были несколько расширены, но не вздуты. Объективно при этом нередко отмечалась выраженная эмфизематозность грудной клетки. Состояние больных отличалось большой изменчивостью. При колебаниях борометрического давления, после еды нередко наблюдался переход в фазу легкой дыхательной недостаточности. Под влиянием простудного фактора, при обострении бронхита состояние больных резко ухудшалось, присоединялись явления выраженной дыхательной недостаточности с одышкой при малейших напряжениях, с резким удлинением выдоха, который принимал сиплый характер, что особенно хорошо выявлялось, когда врач подносил ухо ко рту такого больного. Таким образом, больные с легкой формой эмфиземы иод влиянием указанных неблагоприятных факторов переходили в разряд тяжелых больных.

Тяжелые формы эмфиземы легких, следовательно, характеризуются явлениями далеко зашедшей дыхательной недостаточности, когда к акроцианозу присоединяется диффузный цианоз кожи и в особенности слизистых оболочек. Физическая нагрузка приводит к тому, что к явлениям тяжелой дыхательной недостаточности присоединяются и явления сердечной недостаточности, о чем свидетельствует вздутие шейных вен, которое хорошо видно даже когда больной стоит, когда приступа кашля нет; на это же указывает болезненность левой доли печени и нередко отеки ног.

Наиболее трудным вопросом диагностики является разграничение фазы легочной и фазы легочно-сердечной недостаточности. Зачастую в запутанных случаях для дифференциальной диагностики приходилось прибегать к применению строфанта (внутривенно). Так, применение 3—4 инъекций строфанта на глюкозе давало резкое улучшение в состоянии больного, что являлось показателем наличия у больного латентной сердечной недостаточности.

У большинства больных длительность заболевания, судя по анамнезу, оказывалась довольно значительной. Очень многие больные при тщательном расспросе указывали на некоторые симптомы, позволявшие предполагать наличие эмфиземы еще в довоенное время.

Динамика процесса оказывалась по существу той же, которая известна нам по течению эмфиземы легких в мирное время: стадия компенсации, латентной дыхательной недостаточности, явной дыхательной недостаточности при обычных нагрузках, тяжелой дыхательной недостаточности в условиях покоя и, наконец, переход в легочно-сердечную недостаточность — «легочное сердце», «кардио-пульмональный синдром».

Каждая из этих фаз обладает известной, постепенно уменьшающейся степенью обратимости, но предоставленный сам себе процесс функционального нарушения и анатомических изменений неуклонно развивается.

В условиях действующей армии в этой динамике отмечались некоторые особенности. Прежде всего темпы развития процесса значительно ускорялись. Во время войны наблюдалось все возрастающее количество больных с эмфиземой, нуждавшихся в госпитальном лечении. Эти больные часто за 1—2—3 года проходили весь путь от латентной легочной недостаточности иногда до выраженных форм легочной недостаточности, делавшей их непригодными для несения строевой службы или военной службы вообще.

В условиях войны наблюдались случаи, когда у больных с умеренна выраженными явлениями эмфиземы с некоторой степенью дыхательной недостаточности (одышка при нагрузке) под влиянием значительных физических напряжений или охлаждения в комбинации с инфекцией (пневмония) быстро, иногда в течение нескольких дней, развивались явления тяжелой легочной или даже легочно-сердечной недостаточности. Быстрота наступления этой недостаточности находила свое отражение и на секционном столе, где, например, Д. II. Выропаев не находил обычных при эмфиземе цианотических изменений, застойного полнокровия слизистых, мускатной печени, цианотической индурации селезенки.

Легочная недостаточность иногда оказывалась настолько выраженной, что аноксемия сама по себе являлась угрожающей и приводила к смертельному концу. Смерть наступала без явлений застойной сердечной недостаточности по типу «внезапной сердечной» смерти (Д. М. Выропаев) или па типу паралича дыхательного центра — «легочная смерть». Так, Б. И. Мигунов отмечает отсутствие явлений сердечной недостаточности даже в «преобладающем количестве случаев».

Состояние больных эмфиземой легких в конечных стадиях болезни оказывалось столь тяжелым, что такая нагрузка, какой является эвакуация, оказывалась порой чрезмерной. Больные эмфиземой легких оказывались нетранспортабельными чаще, чем это полагали врачи, хотя не транспортабельность этих больных обычно правильно расценивалась врачами.

Но не одна только быстрота развития тяжелого состояния характеризовала эмфизему легких в период войны.

Главный контингент больных эмфиземой, как уже указывалось, составляли пожилые люди, у которых можно путем тщательного опроса установить длительное, иногда многолетнее заболевание эмфиземой. У таких больных клиническая картина носила более яркий классический характер (бочкообразная грудь и прочие типичные симптомы). Но немало, в особенности среди более молодых больных, было и таких, в анамнезе которых не было указаний на заболевание легких или отмечался лишь умеренный очаговый пневмосклероз без малейших признаков дыхательной недостаточности. У них эмфизема развивалась, так сказать, «на глазах». После острого заболевания бронхопневмонией или острым бронхитом описанного А. Л. Михневым типа — с брадикардией, со свистящими хрипами, с затрудненным выдохом, эти больные не выздоравливали полностью, а выписывались с «остаточными явлениями», т. е. по существу с хроническим бронхитом и явным вовлечением в этот процесс мелких бронхов. Цепь последующих неблагоприятных факторов (простуда, бронхит) приводила больных к тому, что в течение короткого срока — года, а иногда нескольких месяцев — у них развивалась эмфизема легких с резко выраженной легочной недостаточностью. У этих именно больных как упоминалось, не успевала развиться типичная деформация грудной клетки. Наличие эмфиземы выявлялось коробочным оттенком перкуторного звука и другими клиническими признаками эмфиземы — низким •стоянием диафрагмы, малой подвижностью нижних границ, ограничением дыхательной экскурсии грудной клетки, а главное, уменьшением жизненной емкости и резким ослаблением силы выдоха, обнаруживаемым описанной выше методикой «пальпации выдоха».

Отсутствие типичной эмфизематозной грудной клетки приводило к тому, что у этих больных эмфизема легких нередко не распознавалась; обычно таким больным ставился диагноз «хронический бронхит».

В то же время острота развития растяжения легких приводила иногда к разрывам альвеолярных перегородок с мелкими кровоизлияниями, обнаруживаемыми при вскрытии (Б. И. Мигунов) и клинически проявлявшимися в виде примеси крови к мокроте и даже кровохарканиями.

Эти относительно остро возникающие и остро протекающие заболевания особенно часто встречались в условиях блокады Ленинграда (Б. А. Житников). Связь таких случаев с алиментарной дистрофией отмечают также Д. Н. Выропаев и Б. И. Мигунов.

М. И. Хвиливицкая, описывая клинику алиментарной дистрофии, отмечает, что у подобных больных часто наблюдались явления «ложной эмфиземы». Автор склонен относить и коробочный оттенок перкуторного звука, и низкое стояние диафрагмы за счет атрофии мускулатуры грудной стенки и опущения органов брюшной полости. Однако, как указывает автор, у больных, наряду с этим, отмечалось и значительное уменьшение жизненной емкости. В связи с этим можно считать, что это были больные, страдающие истинной эмфиземой. Не противоречит этому и то обстоятельство, что среди сопутствующих диагнозов при эмфиземе легких алиментарная дистрофия отмечалась всего в 4,0% случаев. Здесь речь идет не об эмфиземе легких вообще, а об определенной форме эмфиземы, но внешним проявлениям мало типичной, которая в части случаев не диагносцировалась.