Інфекційні хвороби

Атипичность клинической картины эмфиземы легких показывает, что правильная диагностика эмфиземы представляла, несомненно, большие трудности, в особенности в условиях войскового района, тогда как именно в этих условиях своевременная диагностика особенно важна. Однако как по данным вскрытий, так и по окончательному диагнозу тыловых учреждений эмфизема в половине случаев диагносцировалась правильно.

Основным источником дифференциально-диагностических ошибок являлось слишком частое смешение эмфиземы легких с туберкулезом легких (13,0%). Эта диагностическая ошибка становится понятной, если учесть, что в очень многих случаях острого развития эмфиземы у молодых людей наблюдалось кровохаркание, вызывавшееся отмеченными Б. И. Мягуновым разрывами альвеолярных перегородок.

В 8,0% случаев ставился ошибочный диагноз сердечной недостаточности. Одышка неправильно связывалась с поражением сердечно-сосудистой системы, в то время как она носила в этой фазе еще чисто легочный характер. В 7,0% случаев ставился диагноз хронического бронхита.

Все другие ошибки относятся к неправильной диагностике катарральной пневмонии, болезней почек (по-видимому, в связи с одутловатостью больных), алиментарной дистрофии и плевритов (около 10,0%).

Эти полученные чисто статистическим путем данные нуждаются, однако, в существенных поправках. Как уже упоминалось, изучение историй болезни больных с диагнозом «хронический бронхит» обнаружило наличие очень большого количества случаев с выраженными явлениями эмфиземы легких, которая не была распознана. Это зависело в основном от того, какие жалобы больного являлись преобладающими — кашель или одышка. Жалобы больного главным образом на кашель при отсутствии такого признака, как бочкообразная грудная клетка, считающегося классическим, являлись поводом к тому, что врач нередко ставил диагноз хронический бронхит, не думая об эмфиземе. А между тем бочкообразная грудная клетка, по данным 3. А. Гастевой, например, встречалась всего лишь в 20,0% случаев явной эмфиземы.

Эта статистика не учитывает также случаев неправильной оценки причин сердечной недостаточности, развившейся у больных с далеко зашедшими нарушениями кровообращения, когда очень частым диагнозом являлся декомпенсированный порок сердца, кардиосклероз и т. п.

На передовых этапах эвакуации ошибки диагностики были, естественно, значительно большими. Следует учесть, что первичный диагноз эмфиземы ставился большей частью уже в МСБ (около 30,0%), ППГ (около 20,0%), ЭГ (35,0—37,0%).

Связанная с диагностическими ошибками задержка госпитализации уже была нами отмечена; она подтверждается и данными патологоанатомов.

Недостаточно правильная оценка состояния больного вела не только к диагностическим ошибкам, но в ряде случаев к слишком ранней выписке больных в часть, поэтому после короткого пребывания в ней больные вновь возвращались в госпиталь. Преобладающее большинство больных эмфиземой легких (71,0%), по материалу 3. А. Гастевой, госпитализировалось повторно.

Особенно тяжкими по своим последствиям являлись ошибки в дифференциальной диагностике между дыхательной и сердечной недостаточностью. Неправильная оценка одышки, например, объяснение ее сердечной недостаточностью в результате порока сердца, вскрывалась при дальнейшем наблюдении за больным и во всяком случае не вела к резкому ухудшению прогноза.

Основные признаки тяжелой сердечной недостаточности — одышка, цианоз, увеличение печени — теряют свою убедительность при эмфиземе легких.

В начале заболевания одышка вызывается легочной недостаточностью без каких-либо явлений недостаточности кровообращения. Решающую роль в этой одышке играют нарушения легочной динамики.

Цианоз, наблюдающийся даже в начальной фазе эмфиземы, в холодное время года может быть особенно выраженным, но в этих условиях он может расцениваться и как акроцианоз, патогенез которого не связан с недостаточностью кровообращения в целом и с недостаточностью сердца в частности.

Решающее значение в развитии акроцианоза имеет замедление кровообращения в мелких кожных венах.

Оценка симптома увеличения печени также встречает затруднения. Увеличение печени может симулировать низкое стояние диафрагмы, так как при этом ее нижний край смещается на 2—3 см ниже реберной дуги справа. При пальпируемой очень часто у больных эмфиземой печени в результате низкого стояния диафрагмы необходимо было оценивать не только и не столько ее величину, сколько ее болезненность — свидетельство остроты набухания этого органа.

Очень важно установление симптомов венозного застоя, чему помогало пристальное наблюдение за шейными венами и при наличии возможности измерения венозного давления. Отеки при легочно-сердечной недостаточности, как известно, нередко отсутствовали. Наличие отеков, наблюдавшихся у больных, заболевших в условиях блокады, часто ошибочно относилось за счет нарушения общего питания.

Иногда в подобного рода сомнительных случаях вопросы дифференциальной диагностики начинающейся сердечной недостаточности у больных эмфиземой решались в зависимости от успеха лечения внутривенными вливаниями строфантина.