Принцип активного выявления туберкулеза в войсках, как видно из изложенного, выдвинулся в годы Великой Отечественной войны на видное место и приобрел значение ведущего звена в системе противотуберкулезных мероприятий в Советской Армии. При таком состоянии вопроса научно-врачебная мысль не могла пройти мимо флюорографии как метода, который открывал широкие возможности претворения в жизнь этих принципов и почти полностью снимал с очереди спорный вопрос о преимуществах поголовного или выборочного метода обследования. Настойчивая работа в этом направлении и ее первые результаты (получение отечественных флюорограмм) позволили С. А. Рейнбергу и Я. Л. Шику уже в 1939 г. сделать вывод о большой ценности этого метода для военного здравоохранения и о реальной возможности его практического осуществления с помощью отечественной техники. В практическом освоении метода флюорографии для массовых обследований по выявлению легочного туберкулеза и в его методическом усовершенствовании несомненные заслуги принадлежат К. В. Помельцову. В 1940 г. он представил первые результаты своих достижений по флюорографии. Массовая флюорография очень быстро нашла применение в Советской Армии. Первое флюорографическое обследование военных контингентов в СССР было проведено военным врачом I ранга Н. Ф. Заркевичем уже в 1940 г. Но вероломное нападение фашистской Германии на нашу страну в 1941 г. временно приостановило противотуберкулезные флюорографические обследования в армии. В течение первого года войны все внимание военно-медицинской организации, а в значительной мере и гражданского здравоохранения было отвлечено на более острые, неотложные нужды военного времени — обеспечение медицинской помощи раненым и предупреждение острых эпидемических вспышек. Однако война лишь на короткое время приостановила дальнейшую активную разработку вопроса. Больше того, в течение войны определилось и дальнейшее практическое развитие флюорографии в ее прямом целевом направлении как метода своевременного выявления туберкулезных больных в войсках. Метод флюорографии почти полностью устраняет все трудности, связанные с поголовным обследованием войск. Исключительная быстрота, позволяющая заснять при небольших затратах 100—150 и даже 200 человек в час, открывает в этом отношении широчайшие перспективы. Мало того, этот метод оставляет в результате обследования совершенно объективную документацию обследованных контингентов, а потому представляет особую ценность (рис. 16).
То обстоятельство, что флюорографические кадры в силу своей небольшой величины не всегда полно отражают патологический процесс, не снижает значения данного метода. В настоящее время уже твердо установился взгляд на флюорографию как на метод лишь предварительного отбора лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом и требующих последующего всестороннего клинического обследования. Флюорография для армии представляет особую ценность. Армия с ее четко организованным, высоко дисциплинированным коллективом дает широкие возможности для использования этого метода. Приказ начальника части полностью обеспечивает своевременную подготовку и явку всей части на обследование. Таким образом, флюорография нигде не может найти столь благоприятных предпосылок для своего применения, как в армии. Развитию флюорографии немало способствовал весь опыт профилактических мероприятий, проводившийся в армии в годы войны, в частности, профилактические осмотры личного состава соединений и особенно массовые и выборочные рентгеноскопические обследования строевых частей, запасных соединений, раненых и больных с целью раннего выявления туберкулезных больных. Первое массовое флюорографическое обследование было проведено на втором году войны И. Б. Бейлиным в N-ском гарнизоне с целью выяснения пораженности туберкулезом. Все выявленные случаи туберкулезных заболеваний автор группирует по следующим формам легочного туберкулеза: Бронхаденит — 16,0% Приведенные данные показывают, что флюорографическое обследование выявило самые различные формы легочного туберкулеза, за исключением милиарного. Почти все обнаруженные случаи туберкулеза протекали бессимптомно. Наиболее частой формой среди них был инфильтративный туберкулез, в чем автор усматривал изменение реактивной способности организма и влияние молодого возраста обследованных. Значительное количество обнаруженных случаев бронхаденита относится также к лицам наиболее молодого возраста, причем все они до призыва в армию были жителями села. Обращает на себя внимание крайне незначительный удельный вес очагового туберкулеза по сравнению с данными других многочисленных рентгено-флюорографических обследований строевых воинских частей. Это объясняется тем, что автор не включал в число больных тех обследованных лиц, у которых были найдены плотные ограниченные очаги с небольшим фиброзом. Таким образом, на примере данного флюорографического обследования была показана количественная и качественная характеристика пораженности легочным туберкулезом, а также бессимптомные и нераспознанные его формы. Своевременное выявление легочного туберкулеза флюорографическим методом проводилось не только в строевых подразделениях. Тем же автором были проведены, например, обследования контингента раненых в одном из СЭГ, а также слушателей одного из военных учебных заведений. Наибольшего развития флюорографический метод при массовых обследованиях войсковых частей достиг к концу войны, когда были организованы передвижные военно-полевые флюорографические станции. Предыдущим опытом массовых рентгеноскопических обследований было доказано, что наиболее полный и быстрый охват того или иного соединения достигается при условии выезда с рентгеновской установкой в расположение обследуемой воинской части. Этот опыт подтвердился и при флюорографических обследованиях. Так, например, по данным передвижной флюорографической станции N-ской группы войск, при обследовании военнослужащих на месте достигался почти полный охват личного состава соединений при полной нагрузке флюорографической станции (не менее 500 человек в течение рабочего дня при односменной работе). В конце войны наиболее крупные флюорографические обследования воинских частей были проведены Е. Б. Меве и Л. Б. Юдиным. Разработанные ими материалы одного обследования большого количества военнослужащих показали, что из всех лиц, у которых флюорографически в легких были выявлены некоторые отклонения от нормы, только в 5,9% определялся активный легочный туберкулез. Клинико-рентгенологическим исследованием этих больных были установлены следующие формы легочного туберкулеза: Ограниченный очаговый — 31,3% Эти данные показывают, что на флюорограммах в достаточной мере улавливаются такие «уязвимые» для рентгеноскопии формы, как ограниченный очаговый и диссеминированный туберкулез. Выявленные случаи туберкулеза относились к различным фазам течения процесса: в фазе уплотнения — 48,4%, в эволютивной фазе — 51,6%. Туберкулезная пораженность в различных родах войск, по наблюдениям Е. Б. Меве, мало отличалась от приведенных выше данных. В возрастном отношении больные в большинстве своем были молодыми. Больные в возрасте свыше 25 лет составляли лишь 1/3 всего состава больных. Среди обследованных флюорографическим методом имелись военнослужащие, бывшие в плену в условиях вражеских лагерей для военнопленных и затем освобожденные нашими войсками, а также значительное количество солдат и офицеров, перенесших тяжелые ранения. Сопоставление относительного количества выявленных больных в этих группах показало, что даже тяжелое ранение не оказывало прямого влияния на заболеваемость туберкулезом. Тяжелые же условия вражеского плена, голод, побои, издевательства, непосильный труд, антисанитарные условия явно сказывались в повышенной заболеваемости туберкулезом. Среди этой группы военнослужащих было выявлено больных активным туберкулезом в 2,5 раза больше, нежели в других группах. Во второй половине войны преимущества массовой флюорографии по сравнению с рентгеноскопическими обследованиями стали еще более очевидными. Флюорографические обследования охватывали несравнимо большие группы, причем метод флюорографии позволял проводить не выборочные, а сплошные обследования. Преимущество сплошного обследования перед выборочным заключается в том, что отбор лиц с подозрительными на заболевание туберкулезом жалобами для выборочных рентгеноскопических обследований очень затруднителен, а с другой стороны, большое количество туберкулезных процессов долгое время протекает бессимптомно (по Е. Б. Меве, 38,7%) и обнаружение их возможно только при поголовном обследовании. Наконец, опыт войны еще раз убедительно показал, что флюорография в отношении своевременного распознавания легочного туберкулеза значительно превосходит метод рентгеноскопии и приближается по своему значению к рентгенографии. В этом отношении характерен опыт флюорографического обследования одного соединения, проведенного Е. Б. Меве через два месяца после рентгеноскопического обследования того же самого соединения. При этом флюорографическом обследовании была выявлена группа туберкулезных больных с очаговым и свежим инфильтративным туберкулезом, не учтенных ранее проводившимся рентгеноскопическим исследованием. Многочисленные флюорографические материалы военного времени позволяют сделать несколько обобщающих выводов. 1.Флюорография показала, что в войсках имелись несвоевременно выявляемые туберкулезные больные. Среди таких больных бессимптомное течение туберкулеза устанавливалось в среднем в меньшей половине случаев. Другая, большая часть нераспознанных больных должна быть отнесена за счет недооценки ранних симптомов туберкулеза и неправильного понимания ранних его проявлений самими больными. К этой группе относятся следующие формы туберкулеза: свежие очаговые и инфильтративные процессы, в том числе с явлениями распада и обсеменения, и даже обширные диссеминированные формы большой давности без явлений распада (рис. 17).
2. В опыте обследований полностью оправдалась основная задача флюорографии — своевременное выявление легочного туберкулеза, в понятие которого входят: мягко очаговые формы, фиброзноочаговые формы с явлениями инфильтративной вспышки, инфильтративные формы без распада и значительного обсеменения, свежие диссеминированные формы без распада и большого распространения, формы первичного туберкулеза в фазе инфильтрации без распада, наконец, экссудативные плевриты без легочных поражений (рис. 18).
3. Среди флюорографически выявленных лиц с признаками туберкулеза резко преобладали лица с остаточными изменениями туберкулезного характера (практически здоровые люди), а также с неактивными формами туберкулеза (взятые под наблюдение). Количество таких лиц в 4—4,5 раза превышало число выявленных больных с активными формами. Это создавало благоприятный прогноз в отношении значительной прослойки военнослужащих с формами туберкулеза, претерпевшими обратное развитие, т. е. фактически выздоровевших. 4.На основе различных материалов флюорографических обследований среди выявленного туберкулеза первое место занимали так называемые малые формы туберкулеза: фиброзноочаговые и ограниченно-инфильтративные формы (не менее 30,0%), затем хронические диссеминированные процессы (в пределах 20,0%) и далее инфильтративные формы (20,0-25,0%). В итоге развития и укрепления флюорографии военно-медицинской службой накоплен большой фактический материал и достаточный организационно-методический опыт, позволяющий подвергнуть критическому анализу проделанную работу и наметить дальнейшие пути усовершенствования и развития флюорографии в военной медицине. Опыт применения флюорографии в период войны и в послевоенное время позволяет прежде всего внести окончательную ясность в понимание значения, возможностей и пределов самой флюорографии. Совсем еще недавно усиленно подчеркивались слабые стороны флюорографии и всячески выдвигались преимущества рентгеноскопии (много осевое исследование, элементы функциональной оценки легких и сердца, контакт врача с больным во время исследования, простота рентгеноскопического исследования и пр.). В этом, несомненно, сказывалась в известной мере боязнь нового, сила привычки к старым, излюбленным методам, а также несомненные трудности при освоении новой методики, особенно чтения и интерпретации флюорограмм с помощью лупы или на экране через аллоскоп. Но в не меньшей степени здесь имело значение неправильное понимание роли флюорографии, в которой некоторые авторы видели попытку вытеснения обычных методов рентгеноскопии и рентгенографии. Сейчас в эти вопросы внесена ясность и достигнуто почти полное единодушие. Уже никто не оспаривает, что флюорография отнюдь не является диагностическим методом в обычном смысле этого слова. Флюорография — это специфический метод предварительного выявления скрыто протекающих заболеваний, в частности, легочного туберкулеза. В настоящее время для всех очевидно, что вслед за выявлением еще не осознанного самим больным или не распознанного лечащим врачом латентно протекающего туберкулезного процесса логически и непременно идет второй, притом обязательный, этап исследования — развернутое клиническое и рентгенологическое обследование больного. Таким образом, флюорография никоим образом не заменяет установившихся рентгеновских методов распознавания и характеристики различных форм туберкулеза, а только им предшествует. Методом флюорографии создаются возможности отбора так называемых рентгенположительных подозрительных и сомнительных в отношении легочного туберкулеза, с одной стороны, и рентгенотрицательных, здоровых людей, с другой стороны. В этом и заключается основная задача флюорографии. Исключительно важное значение приобретают принципы отбора рентгенположительных лиц и последующего их клинико-рентгенологического исследования. К сожалению, до сих пор отсутствуют единые принципы при флюорографическом отборе рентгенположительных больных. Не предрешая вопроса в целом, необходимо указать на ряд основных положений, которые должны быть учтены при такой унификации. Во-первых, следует признать необходимость учета всех без исключения патологических изменений в грудной клетке в целом со стороны всех доступных для современной флюорографии органов и тканей. Нельзя забывать, что в настоящее время нет конкурирующих с флюорографией методов и способов, с помощью которых можно было бы при массовых обследованиях выявлять ранние патологические изменения органов грудной клетки. К тому же следует иметь в виду, что чтение флюорограмм в целом (всей грудной клетки) по принципу методического чтения обычной рентгенограммы будет только способствовать более глубокой интерпретации легочных туберкулезных изменений. Исходя из этого, под рентгенположителыюй флюорограммой следует понимать всякую флюорограмму, которая отчетливо выявляет не только туберкулезные и нетуберкулезные изменения легких, но и любые патологические сдвиги и аномалии развития в грудной клетке. Во-вторых, при группировке флюорографических данных необходимо считаться с объективными пределами самого метода флюорографии. Если обычная рентгенограмма легких не всегда вскрывает качественное существо легочного процесса, не только фазу его развития, но часто и его этиологию, то флюорограмма в еще большей степени ограничивает эти возможности. На флюорограмме, где изображение грудной клетки во много раз уменьшено по сравнению с рентгенограммой, несомненно, теряются многие тонкие детали. Как показывает фактический материал, на флюорограмме сложнее диференцировать нормальную и патологическую структуру легочной ткани, так как флюорограмма не передает мелких (менее 2,5—4 мм в диаметре) мягких очагов, рассеянных очагов, начальных фаз казеозного распада в участках уплотнения легочной ткани. На флюорограммах общая распространенность легочного процесса представляется меньшей, а тесное расположение очагов воспринимается как крупноочаговое затемнение. Наконец, по флюорограмме значительно сложнее характеризовать степень плотности очага, даже фазу его обызвествления, особенно на фоне измененной легочной ткани. Это положение отчетливо иллюстрируется сопоставлением нескольких рентгенограмм и флюорограмм, приводимых в репродукции. Прилагаемые рентгенограммы и флюорограммы произведены с одних и тех же обследуемых в один и тот же день (рис. 19, 20 и 21).
Таким образом, по флюорограммам можно проводить очень сдержанную качественную характеристику легочных изменений, и, исходя из этого, нельзя согласиться с попытками флюорографической группировки легочного туберкулеза по признаку активности (фазы), о чем красноречиво говорят предлагаемые схемы таких группировок, в которых отводится немалое место процессам «неопределенной активности». Отмечая ограниченные возможности флюорографии при качественной характеристике туберкулезных проявлений в легких, следует помнить, что эти ограничения, хотя и в меньшей мере, имеют место и при обычной рентгенографии, не говоря уже о рентгеноскопии, возможности которой в этом отношении резко уступают флюорографии (рис. 21). Нельзя также согласиться с попытками сокращения количества лиц для дополнительного клинико-рентгенологического обследования. Обычно в обоснование таких тенденций приводится объективная «гипердиагностика» флюорографии. G целью уменьшения количества дополнительных обследований, в частности, рентгенологического, наблюдается стремление углубить и уточнить флюорографические данные флюорографическим же методом (флюорограммы в нескольких проекциях — на вдохе и на выдохе). При флюорографическом отборе рентгенположительных не следует бояться «гипердиагностических» ошибок, имея в виду именно последующее дополнительное рентгенологическое исследование, которое, несомненно, исправит эти ошибки. Кроме того, эти ошибки сами по себе не так велики, если чтение флюорограмм производится опытным специалистом. Фактический флюорографический материал показывает, что дополнительное клинико-рентгенологическое исследование устанавливает норму легких не более чем в 3?0% по отношению к числу направляемых на дополнительное исследование. Таким образом, нет никаких серьезных оснований для ограничений к дополнительному исследованию. Наоборот, только полноценное клиническое и рентгенологическое исследование сможет обеспечить исчерпывающую этиологическую и качественную характеристику патологических изменений грудной клетки, ранних форм легочного туберкулеза и определить весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий для обследованных лиц и выявленных больных. Все эти детали не могут, однако, повлиять на основную оценку метода. Ценность его велика, перспективы же его в деле предохранения Вооруженных Сил нашей родины от туберкулеза едва ли можно переоценить. | |
| Категория: Туберкулез легких | | |
| Просмотров: 577 | |
Опыт и перспективы флюорографии в военной медицине
