Інфекційні хвороби

Клиника и патоморфология туберкулеза в военно-полевой обстановке отличаются рядом необычных для мирного времени проявлений. Линия фронтов Великой Отечественной войны протянулась на тысячи километров — от Заполярья к берегам Черного моря и Северного Кавказа. Люди были поставлены в разные климатические условия, в разные условия питания, боевой обстановки. Это, конечно, не могло не отразиться на проявлениях туберкулеза. Отсюда огромное значение приобретает правильное понимание разновидностей туберкулеза, прежде всего правильная группировка различных форм легочного туберкулеза.

Советская фтизиатрия пришла к изучению проблемы туберкулеза периода Великой Отечественной войны, имея уже значительный опыт широкого применения на практике новой классификации туберкулеза, неизмеримо более совершенной, нежели все современные зарубежные схемы. К сожалению, за три года работы с ней этим опытом еще не овладели врачи других специальностей, в частности, большинство терапевтов, которых война поставила перед необходимостью работать и до туберкулезу.

Между тем распознавание туберкулеза, в особенности ранних его проявлений, представляет собой далеко не легкую задачу. Затруднения лежат в самой сущности клинических проявлений туберкулеза, в своеобразии его течения, на которых в интересах наибольшей ясности излагаемого предмета необходимо остановиться.

Туберкулез в подавляющем большинстве случаев является хроническим заболеванием, которое характеризуется неравномерным течением. Периоды обострений, часто именуемые вспышками, сменяются светлыми промежутками, так называемыми интервалами, что в совокупности и составляет хроническое течение туберкулеза. Фаза вспышки — это активация процесса, нарастание патоморфологических явлений, появление новых очагов, распад. В это время в большинстве случаев развивается картина остролихорадочного состояния с повышением температуры от малой субфебрильной до большой фебрильной. Изредка отмечаются вспышки и без лихорадочной волны. Продолжительность этих вспышек также колеблется в широких пределах — от нескольких дней до многих недель и месяцев.

Светлые промежутки между вспышками — интервалы — не означают просто стабилизацию процесса. В этой фазе совершаются процессы обратного развития: рассасывание инфильтрации, медленное фиброзное уплотнение очагов, отложение извести в очагах казеоза, иногда облитерация каверны. В период интервала довольно быстро восстанавливается и само-чувствие больного, и его функциональное состояние, вплоть до полного восстановления работоспособности (иногда довольно продолжительного). Больной начинает себя чувствовать здоровым гораздо раньше, нежели завершается обратная эволюция патоморфологических образований, обусловленных вспышкой.

Длительность вспышек и интервалов различна: чем активнее туберкулез, тем длительнее вспышки, тем короче интервалы, и наоборот. В мирных условиях в большинстве случаев приходится отмечать сравнительно короткие вспышки, чередующиеся с гораздо более длительными светлыми промежутками. Поэтому наличие у больного периодически повторяющихся коротких лихорадочных фаз нередко дает повод предполагать простудные заболевания, рецидивирующий грипп, иногда малярию. Недостаточная осведомленность широких врачебных кругов об этой особенности клинического течения туберкулеза является одним из моментов, усыпляющих бдительность врачей.

При отсутствии рентгенологического метода исследования на первом месте в распознавании туберкулеза стоит физикальное исследование — перкуссия и в особенности аускультация. При туберкулезе, особенно при начальных его проявлениях, перкуссия представляет мало убедительные данные. Обычно это нерезкое приглушение перкуторного тона, чаще на участках более старых поражений в зоне развития плевральных сращений и фиброзной индурации. Нередко никаких отклонений от нормы путем перкуссии установить не удается. Гораздо более убедительны данные аускультации, но они не характеризуются столь яркими акустическими явлениями, как при бронхите или неспецифической пневмонии. При туберкулезе эти звуковые явления чаще сочетаются с ослабленным дыханием и носят характер по преимуществу скудных, негромких влажных хрипов, обычно появляющихся только после легкого покашливания. Очень часто эти хрипы после нескольких глубоких вдохов исчезают и появляются только после нескольких минут отдыха. Нередко они исчезают на 1—2 дня с тем, чтобы вновь появиться на том же участке. При затухании вспышки они появляются все реже и реже, а в светлые промежутки могут отсутствовать неделями и месяцами. Вот почему однократный осмотр больного, даже очень внимательный и производимый вполне квалифицированным врачом, часто не дает достаточно объективных данных для того, чтобы навести врача на мысль о туберкулезе. Важно отметить, что даже столь тяжелое поражение легочной ткани, как каверна, в этом отношении не представляет исключения. Отсюда понятно, что во многих случаях, пожалуй, даже в большинстве, для выявления данных стетакустических симптомов требуется некоторый период наблюдения, которое в условиях военно-полевой обстановки далеко не всегда возможно. К этому надо добавить еще одно обстоятельство. В военно-полевых условиях бронхит — очень частое заболевание. Громкие сухие хрипы, сопутствующие этому заболеванию, часто заглушают те нежные, негромкие акустические явления, которые наиболее характерны для туберкулеза. В итоге бронхит часто маскирует туберкулезное заболевание, туберкулез же остается нераспознанным.

Нельзя обойти молчанием также некоторые случаи субъективно не ощущаемого больным течения туберкулеза, получившего в специальной фтизиатрической литературе широкую известность под наименованием инапперцептного (И. И. Берлин, Г. Р. Рубинштейн, В. Л. Эйнис и др.). В большинстве случаев это туберкулез, протекающий, несмотря на активность, при столь мало выраженной функциональной и субъективной отягощенности, что заболевание остается не осознанным больным. Встречаются даже случаи полного отсутствия каких бы то ни было болезненных ощущений. Эти больные в течение довольно длительного времени сохраняют полную работоспособность и не обращаются к врачебной помощи. Эпидемиологическое значение фазы неосознанного течения туберкулеза велико и лежит в основе ряда организационных мероприятий. Массовые обследования войск показали, что данное явление отнюдь не было редкостью и в войсках в годы Великой Отечественной войны. Некоторые рентгенограммы выявленных при этом больных невольно вызывают удивление, как мог этот тяжело больной держать в руках оружие и участвовать в боях. Конечно, данная фаза малой субъективной отягощенности не могла быть очень длительной, но до тех пор, пока заболевание не проявило себя ярко выраженной вспышкой, такие больные объясняли свое недомогание условиями военно-полевой обстановки.

В связи со всеми этими особенностями огромное значение в распознавании туберкулеза приобрел рентгенологический метод исследования, особенно массовые рентгенологические обследования. Однако в повседневной работе передовых лечебных учреждений на ПМП и в МСБ этот метод не являлся вполне доступным. Для рентгенологического исследования был необходим предварительный отбор из числа амбулаторных больных, эффективности которого в отношении туберкулеза в значительной мере препятствовали изложенные выше особенности его клинических проявлений и военно-полевой обстановки.

В силу всех этих причин диагностика туберкулеза на передовых этапах эвакуации не могла стоять на достаточно высоком уровне. Туберкулезные больные поступали на лечение по преимуществу в фазе обострения, и этим усиливалось впечатление остроты течения туберкулеза в условиях фронтовой обстановки, и без того способствующей более частому и острому течению туберкулеза. В связи с перечисленными моментами нельзя считать, что правильное распознавание туберкулеза на передовых этапах, имеющее место в среднем в 30,0—34,0% случаев, говорит в данных условиях о низком уровне диагностики; наоборот, его скорее нужно считать неожиданно высоким. Этими же причинами объясняется и то обстоятельство, что наибольшее количество туберкулезных больных поступало в инфекционные госпитали (до 45,0%), и, наконец, то, что некоторая часть доброкачественно протекающего туберкулеза выявлялась лишь по истечении двух лет пребывания на фронте (материалы разработок историй болезни). Приказ Главного военно-санитарного управления, обязывавший подвергать рентгенологическому исследованию поголовно всех раненых и больных, находящихся в госпиталях, во многом способствовал своевременному выявлению туберкулезных больных.

Основным статистическим фондом настоящего исследования являются материалы разработок историй болезни. Этот фонд представляет собой огромную ценность по четкости разработки, исключающей возможность смешения частных деталей с общими закономерностями, все же требующих некоторых пояснительных замечаний.

Дело в том, что детальная характеристика туберкулезно легочных процессов требует достаточно высокого оснащения и прежде всего полноценного рентгенологического исследования больного. В годы же войны, особенно в первой половине Великой Отечественной войны, широкое применение рентгеновских снимков было затруднено.

В большинстве случаев обстановка вынуждала пользоваться рентгеноскопией. Между тем рентгеноскопия даже в руках опытнейших рентгенологов-фтизиатров лишает возможности распознавать мелкоочаговые образования в легких. В связи с этим некоторое количество гематогеннодиссеминированных форм оставалось нераспознанным. В этих случаях распознавались по преимуществу одиночные, сравнительно крупные очаговые образования, в результате чего такие случаи квалифицировались как ограниченный очаговый туберкулез и не были отнесены к числу диссеминированных. Этот дефект не случаен и приобрел значение закономерности.

В итоге процентные соотношения диссеминированных форм и ограниченно-очагового туберкулеза отклоняются от истинных соотношений в сторону преувеличения ограниченно-очаговых и уменьшения диссеминированных форм.

Тем не менее весьма показательны в этом отношении некоторые сопоставления: в одном из крупнейших специализированных эвакогоспиталей, хорошо оснащенных и обеспеченных высококвалифицированными кадрами врачей-специалистов, за годы войны больные ограниченным очаговым туберкулезом составляли 14,5%, диссеминированным — 37,1%; по данным же разработок историй болезни, отмечаются соответственно следующие показатели: 32,4% и 20,7%, т. е. обратные соотношения. Однако если показатели этих форм сложить вместе, то, по материалам госпитального фонда, это дает 51 ,6%, по материалам же разработок — 53,1%, т. е. почти полное совпадение данных этих двух статистических источников, подтверждающее высказанное по этому поводу соображение.

Вторая погрешность встречается при определении хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза. На первый взгляд это звучит парадоксально, так как из всех форм легочного туберкулеза данная разновидность более четко очерчена; она значительно лучше других форм распознавалась еще в дорентгеновскую эру, а в нормальных условиях мирного времени задача правильной оценки этой формы часто разрешается без рентгенографии. Обычного просвечивания, как правило, вполне достаточно, так как основные критерии для суждения легко поддаются рентгеноскопическому исследованию.

Эти критерии следующие:

1) каверна,

2) обсеменение легких по типу бронхогенной диссеминации,

3) фиброз, распознаваемый по явлениям сморщивания верхушек, перетяжке средостения в сторону старой каверны и некоторым другим симптомам.

По данным материалов разработок историй болезни, кавернозные изменения определялись в 52,0% всех изученных случаев туберкулеза разных клинических групп, в том числе и на фоне гематогенно-диссеминированного процесса. Кроме того, изучение особенностей туберкулеза у военнослужащих в годы войны свидетельствует о том, что вслед за образованием каверны, а часто даже еще при едва определившемся распаде у больных отмечается крупноочаговое бронхогенное обсеменение. К тому же обилие диссеминированных форм типа крупноочаговой диссеминации нередко, в особенности при распаде, давало рентгеновскую картину, очень похожую на бронхогенную диссеминацию. Поэтому два основных критерия для хронического фиброзно-кавернозного процесса — полость распада и очаговое обсеменение — на рентгеновском экране встречались часто не только при фиброзно-кавернозном туберкулезе, но и при других формах туберкулеза, в том числе и при ранних инфильтративных вспышках. Нередко к этому присоединялось отклонение средостения либо вследствие пневмонического ателектаза, либо как результат ранее бывшего ограниченного фиброза. Таким образом, при всех этих формах для диагноза хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза подбиралось довольно много признаков. В результате изучение статистических данных, основанных на материалах разработок историй болезни, показало необычно высокий процент хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза у лиц молодого возраста. Так, при сравнении группы молодых возрастов до 24 лет с группой зрелых — от 30 до 39 лет, по данным этих разработок, в первой группе туберкулезных больных отмечаются лишь немногим меньшие показатели для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, нежели во второй, а именно 20,7% и 24,8%.

Бессимптомное развитие столь поздней формы туберкулеза возможно лишь в крайне редких случаях, поэтому нельзя без критики отнестись к данным показателям. Таким образом, мы стоим перед фактом статистического преувеличения двух групп легочного туберкулеза:

1) ограниченного очагового

2) хронического фиброзно-кавернозного за счет причисления к ним диссеминированных и инфильтративных (с распадом) форм туберкулеза.

Необходимо учесть еще, что понятие «первичный туберкулез взрослых» начало приобретать популярность лишь в годы войны, причем внимание к этому вопросу было привлечено рядом патологоанатомов (А. И. Струков, В. Т. Швайцар и др.). Прижизненный диагноз этого заболевания труден. Дискуссия по данному вопросу еще не может считаться законченной и в настоящее время.

Статистические материалы разработок историй болезни дают возможность осветить многочисленные закономерности в изучаемом вопросе. Однако эти материалы недостаточны для полного представления о клинических проявлениях туберкулеза в войсках в годы Великой Отечественной войны. По этим данным представляется, однако, вполне возможным судить об относительном преобладании различных форм туберкулеза в различных возрастных группах или у раненых по сравнению с не ранеными и т. п., т. е. выявить тенденцию к увеличению или уменьшению по сравнению со средними исходными показателями.

В соответствии с этим явилась необходимость широкого использования наблюдений ряда авторов, а также статистических данных некоторых эвакогоспиталей, характеризующих местные условия.

Нельзя не отметить, что в довольно многочисленных сообщениях, посвященных легочному туберкулезу у военнослужащих в годы войны, имеется много противоречивых данных, характеризующих распределение больных по формам, исходам, эффективности лечебных мероприятий и т. д. Эти противоречия, однако, далеко не всегда зависят от субъективизма авторов. Гораздо чаще в основе их лежит специфика данного периода войны и местных условий, в связи с чем под наблюдение поступали различные группы больных с различным течением и различными исходами. Это положение иллюстрируется рядом весьма наглядных примеров. Так, анализ секционных данных показал, что в один из самых крупных и прекрасно оснащенных эвакогоспиталей города N в первой половине 1942 г. туберкулезные больные поступали в первый же день эвакуации; во второй половине этого года средняя продолжительность лечения на предыдущих этапах составляла уже 28,8 дня; к концу 1943 г. она увеличилась до 58,3 дня, в последние же два полугодия войны достигла соответственно 82,9 и 106,9 дня. Таким образом, становится совершенно очевидным, что больные с особо остро протекающим туберкулезом, начиная с конца 1943 г., в этот госпиталь уже не поступали, так как наибольшее количество смертельных исходов, по данным разработок историй болезни, приходится на первые два месяца госпитализации (до 70,0%). В соответствии с этим, конечно, в разные периоды войны изменялся и профиль туберкулезных больных данного госпиталя, отражая в своем составе не общее состояние вопроса, а местные тыловые его особенности. Состав больных по мере продвижения их в тыл существенным образом менялся (табл. 12).

Отмечаемые в табл. 12 сдвиги не являются случайными. Выраженное уменьшение ограниченных очаговых форм туберкулеза по мере продвижения больных в глубокий тыл является следствием того, что это обычно наиболее легкие больные. В эту группу вошли и такие больные, у которых имеющиеся следы бывшего процесса не являлись препятствием к несению военной службы (практически здоровые). Одна группа этих больных выписывалась в часть, другая с признаками еще сохранившегося обострения демобилизовалась, и только сравнительно небольшая часть больных следовала дальше в тыл для продолжения лечения. Наоборот, больные с инфильтративными формами, наиболее показанными для коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, искусственный паралич диафрагмы и т. д.), чаще, чем другие, направлялись в глубокие тыловые госпитали для продолжительного лечения.

Поэтому изучение материалов некоторых избранных госпиталей, характеризующих немаловажные особенности различных этапов эвакуации и различных периодов войны, является ценным дополнением к статистическим материалам разработок историй болезни.

Материалы разработок историй болезни свидетельствуют о различных результатах госпитального лечения в зависимости от форм туберкулеза. Так, если все степени достигнутого улучшения обобщить в единый показатель, то эффективность лечения различных форм туберкулеза выразится в следующих цифрах (по материалам разработок историй болезни):

Ограниченный очаговый туберкулез — 54,8%
Инфильтративный  туберкулез — 41,4%
Диссеминированный  туберкулез — 29,3%
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез — 23,2%

Наиболее высокий процент улучшения, как и следовало ожидать, получен в группе ограниченно-очагового туберкулеза, т. е. в наиболее легкой группе больных. Важно учесть, однако, что даже в группе таких тяжелых процессов, как хронический фиброзно-кавернозный и диссеминированный туберкулез, отмечено довольно большое число случаев эффективного лечения.

Своеобразие туберкулеза военного времени впервые стало предметом внимания научной мысли главным образом в годы первой мировой войны. Однако уровень знаний того времени, зачаточное состояние фтизиатрии как научно-клинической дисциплины, незначительное распространение рентгенологического метода исследования, отсутствие развернутой клинической классификации лишают возможности делать широкие сопоставления опыта обеих мировых войн.

В те годы часто раздавались голоса в пользу существования особых форм «военного» туберкулеза и отмечалось большое его сходство с так называемыми юношескими формами, острота его течения и ряд других особенностей патоморфологии и клиники туберкулеза.

Однако многочисленные сообщения периода Великой Отечественной войны, отражающие состояние вопроса в разрезе новой, принятой в 1938 г. классификации, разработанной нашими отечественными авторами на основе материалов мирного времени, единодушно отрицают появление каких-то новых, до войны неизвестных форм туберкулеза, т. е. таких, которые не были бы отражены в отечественной классификации. Было бы, однако, большой ошибкой утверждать, что туберкулез военного времени в период Великой Отечественной войны не имел своего особого лица. Туберкулез в целом приобрел особые, не свойственные мирному времени черты, особенно в первой половине войны: острота течения туберкулезных заболеваний, очень большая тенденция к вовлечению в процесс лимфатического аппарата и серозных оболочек, выраженное увеличение числа диссеминированных форм с тенденцией к их переходу в генерализованные формы, крупноочаговый характер гематогенной диссеминации в легких вместо обычно наблюдаемого мелкоочагового и прочее.

В итоге очень часто картина инфильтративного туберкулеза сочеталась с сопутствующей диссеминацией, сближая по своему характеру эти две формы; на фоне хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза развивались остро текущие лимфадениты и плевриты, сближая картину этой поздней формы с первичным туберкулезом и другими генетически ранними формами. На фойе острой казеозной пневмонии часто стали обнаруживаться необычные для этой формы туберкулез гортани и серозные плевриты, а под клинической картиной резко участившихся экссудативных плевритов чрезвычайно часто скрывался распространенный легочный туберкулез.

Если, таким образом, туберкулез в целом в годы войны приобрел много своеобразных черт, редко встречавшихся в мирное время, то одна черта в его течении — сезонность обострений — не только не была стерта условиями военно-полевой обстановки, но, наоборот, оказалась еще более ярко выраженной и демонстративной. Многочисленные отчеты санитарных управлений фронтов, ФЭП, МЭИ, статистические сводки специализированных госпиталей и прозектур единодушно отмечают увеличение числа заболевших в весенние периоды, увеличение количества острых форм и повышение летальности. Это подтверждается и статистическими данными материалов разработок историй болезни. Об этом же свидетельствуют и данные группы тех госпиталей, на которых основано настоящее исследование.

Усиленное внимание к первичному туберкулезу взрослых, возникшее в годы Великой Отечественной войны, породило потребность в номенклатурном обозначении тех форм туберкулеза, которые не относятся к первичному туберкулезу.

В настоящем изложении принята следующая номенклатура:

1) первичный туберкулез

2) туберкулез вторичного периода. Последний охватывает все формы туберкулеза, выходящие за пределы первичного.

Прежде чем перейти к описательной характеристике патоморфологии и клиники легочного туберкулеза в войсках Советской Армии в годы Великой Отечественной войны, необходимо остановиться на экссудативных плевритах. После примерно 40—50-летней оживленной дискуссии в отечественной и зарубежной печати туберкулезная природа так называемых идиопатических, или первичных, серозных плевритов может считаться окончательно установленной почти для всех 100,0% случаев. В полном соответствии с этим во всех сообщениях, посвященных туберкулезу мирного и военного времени, в числе различных форм туберкулеза отмечается и экссудативный плеврит. Однако показатели, характеризующие относительную частоту экссудативного плеврита среди прочих форм туберкулеза, по данным различных специализированных эвакогоспиталей, колеблются в широких пределах: от 2,0—3,0% до 15,0—20,0%, а в отдельных сообщениях даже выше. Основной причиной этих противоречивых данных является то обстоятельство, что далеко не все больные плевритом направлялись для лечения в специализированные туберкулезные госпитали и отделения. Больше половины больных экссудативным плевритом лечились в терапевтических госпиталях, и только меньшая часть поступала в туберкулезные госпитали и отделения, а потому в статистических сводках специализированных госпиталей экссудативный плеврит занимает скромное место, не соответствующее его действительному удельному весу среди прочих форм туберкулеза.

Между тем, по данным общей характеристики историй болезни, различные локализации и формы туберкулеза охарактеризованы следующими показателями: на каждые 100 случаев установленного легочного туберкулеза приходится 32 случая серозного плеврита и 20 случаев внелегочного туберкулеза. Таким образом, удельный вес плевритов в картине туберкулеза военного времени чрезвычайно высок.

Привлекает внимание и тот факт, что в отчетных данных зарегистрированы случаи смерти от экссудативного плеврита, что по существу не соответствует характеру данного заболевания. Вызывает недоумение и то обстоятельство, что, наряду с этим, в числе патологоанатомических заключений о причинах смерти экссудативный плеврит не отмечается. Происходит же это потому, что на секции данных случаев обнаруживается, что экссудативный плеврит является лишь одной из деталей более тяжелого основного туберкулезного процесса, который и являлся причиной смерти. Плеврит являлся, таким образом, лишь наиболее легко поддающейся прижизненному распознаванию деталью заболевания, маскировавшей картину основного процесса. На материалах В. Н. Хлебникова эта особенность выявлена вполне четко. От точности диагностики зависит, куда следует отнести по меньшей мере половину этих случаев — к экссудативному плевриту или к легочному туберкулезу, осложненному экссудативным плевритом.

В связи с этим обстоятельное изучение вопроса по самым разнообразным источникам (материалы госпиталей, рентгенологические и лабораторные исследования, отчеты прозектур) свидетельствует о том, что вовлечение в процесс серозных оболочек, так же как и лимфатических узлов, составляет одну из характерных особенностей туберкулеза, развившегося в условиях военно-полевой обстановки. По материалам разработок историй болезни, это явление отражено совершенно необычными для мирного времени высокими показателями. Так, на фоне острой казеозной пневмонии экссудативный плеврит установлен более чем в 1/4 случаев — в 26,7%, на фоне диссеминированного туберкулеза — в 24,2% и на фоне фиброзно-кавернозного — в 17,4%. Напомним, что экссудативный плеврит как сопутствующее туберкулезу осложнение в мирных условиях считался многими авторами преимущественной принадлежностью диссеминированного туберкулеза (см. ниже) и исключительно редко сопутствовал казеозной пневмонии, а в сочетании с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом встречался примерно в 4,0—5,0% случаев.

Тем не менее со всеми этими поправками на нераспознанный легочный и генерализованный туберкулез все же удельный вес экссудативного плеврита типа идиопатического, т. е. без локальных легочных проявлений туберкулеза, весьма велик. Ряд исследований последних предвоенных лет — клинических (В. А. Равич-Щербо), экспериментальных (Н. Н. Игнатовская) и патоморфологических (В. Г. Штефко, Э. Г. Рабинович) — показал, что в основе идиопатических плевритов лежит туберкулез бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов и что экссудативный плеврит, протекающий клинически как первичный (идиопатический), в части случаев представляет собой аллергическое воспаление сенсибилизированной плевры, в другой же части является результатом вовлечения плевры в туберкулезный процесс лимфогенным путем.

Среди различных форм туберкулеза экссудативный плеврит как клинически самостоятельное заболевание (идиопатический) чаще отмечался в юном возрасте. По данным В. Н. Хлебникова и Н. А. Шмелева, это отражено в следующих показателях (табл. 13).

В основных чертах аналогичные соотношения отмечены и по материалам разработок историй болезни. Особенно наглядной становится принадлежность экссудативного плеврита к генетически ранним формам туберкулеза, если сопоставить относительную частоту его с показателями первичного туберкулеза и бронхаденита в возрастном разрезе (табл. 14).

Такими же в основных чертах оказались показатели относительной частоты экссудативного плеврита и первичного туберкулеза по данным специализированного эвакогоспиталя (Н. А. Шмелев).

Обобщая эти данные, можно следующим образом формулировать значение экссудативных плевритов в общей картине туберкулеза. Плеврит не является самостоятельным заболеванием, он сопутствует различным формам легочного и генерализованного туберкулеза. В тех же случаях, где детальное клинико-рентгенологическое исследование больного не могло выявить легочного анатомического субстрата, происхождение его необходимо связывать с обострением железисто-медиастинального туберкулеза.

Это обстоятельство является одной из характернейших особенностей всех форм туберкулеза в армии в годы Великой Отечественной войны. Без учета данной специфики не могут быть понятны и многие другие черты своеобразия туберкулеза в годы войны.

В современном научном мире широко распространен взгляд на серозные плевриты как на одно из проявлений гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Исследования предвоенных лет показали, однако, что генез их несколько иной, что в основе их лежит лимфогенное вовлечение плевры со стороны прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов. Видимое противоречие во взглядах не является по существу непримиримым. Дело в том, что эта же группа лимфатических узлов в большинстве случаев является также источником гематогенной диссеминации. Поэтому при различных путях распространения плевриты и диссеминированный туберкулез часто совпадают. Изучение туберкулеза в военно-полевой обстановке дает этому много убедительных подтверждений. Плевриты стали часто наблюдаться не только при диссеминированных, но и при других формах туберкулеза, так же как и казеозное поражение лимфатических узлов корня и средостения. Наконец, патологоанатомические описания туберкулеза, представленные в настоящем разделе М. Б. Ариэлем, содержат конкретные данные о непосредственном распространении туберкулеза с лимфатических узлов на серозные оболочки, чаще всего на плевру.

Вообще поражения серозных оболочек, особенно плевры, оказались чрезвычайно частыми спутниками туберкулеза, причем они встречались тем чаще, чем тяжелее были условия для больного, т. е. чем значительнее было нарушение физиологического состояния организма. Только этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что среди военнослужащих из тыловых частей, заболевших туберкулезом, по данным разработок историй болезни, экссудативный плеврит наблюдался в 5 раз реже, нежели у фронтовиков. Несомненно поэтому же и у раненых, болевших туберкулезом (раненные в грудную клетку исключены), плеврит осложнял течение туберкулеза в 1,5 раза чаще, чем у не раненых. При этом на фоне тяжелых ранений плеврит отмечается почти в 2 раза чаще, чем при легких ранениях.

Течение туберкулеза в действующей армии характеризуется большим количеством осложнений. Плеврит среди них занимает наиболее видное место, но совокупность всех внелегочных осложнений (вместе с плевритами) составляет более х/4 всех случаев легочного туберкулеза. Этот показатель не только не преувеличен, но даже преуменьшен, так как диагностика некоторых проявлений туберкулеза костей, паренхиматозных органов и даже гортани представляет собой значительные трудности и во многом зависит от целеустремленности наблюдающего врача. Данные же разработок материалов историй болезни говорят о следующем распределении внелегочных проявлений туберкулеза (табл. 15).

В видимом противоречии со всем изложенным выше находится сравнительно малая частота плевритов на фоне бронхаденита и первичного туберкулеза. По существу же это только кажущееся противоречие, так как почти все случаи плеврита без видимых внутрилегочных изменений должны быть отнесены к этой группе, но в статистической разработке они выделены в самостоятельную группу под основным диагнозом плеврита, а потому в таблицу не вошли. Большинство из них лечилось в терапевтических госпиталях.

В этот список не вошел туберкулез кишечника, так как, несмотря на его высокий удельный вес в числе осложнений, едва ли можно считать даже приблизительно достоверным прижизненный диагноз этого проявления туберкулеза в большинстве госпиталей в годы войны. Большое количество случаев бессимптомного течения этой разновидности туберкулеза, значительные трудности дифференциальной диагностики его при наличии функциональных нарушений кишечника, крайне сомнительная ценность даже такого показателя, как наличие туберкулезных бацилл в кале,— все это крайне обесценивает любые показатели частоты туберкулеза кишок как осложнения легочного туберкулеза. К тому же клиника туберкулеза и секционные данные, особенно военного времени, свидетельствуют о том, что в большинстве случаев туберкулез кишечника—не единственное проявление внелегочных наслоений; чаще всего он сочетается с другими внелегочными проявлениями туберкулеза.

Возвращаясь к вопросу о серозитах, отметим, что большинство их было представлено плевритами — 18,1 %, т. е. значительно больше половины всех клинически определившихся осложнений. Остальные же серозиты, осложнявшие течение туберкулеза в 2,2%, распределялись следующим образом: перитониты — 66,5%, перикардиты — 14,1%, полисерозиты — 19,4%. Эти данные не включают двусторонних плевритов, которые отнесены при разработке материалов в группу плевритов.

Едва ли нужно говорить о том, что осложненный туберкулез протекает тяжелее, чем неосложненный.

Со всей очевидностью выступает более острое, неблагоприятное течение осложненных форм. Это в сущности переходная форма от легочного процесса к генерализованным формам. Их можно также рассматривать как высокую степень диссеминации, распространившуюся за пределы легких. Этим фактом лишь подчеркивается то обстоятельство, что утяжеление туберкулезных процессов военного времени шло главным образом за счет диссеминации процесса с тенденцией к переходу в более высокую его степень — генерализацию. На фоне этого единодушно признанного всеми авторами явления вызывает крайнее недоумение тот факт, что в годы войны не наблюдалось повышения удельного веса милиарного туберкулеза и туберкулезных менингитов.

Едва ли нужно доказывать, что все эти особенности явились прямым результатом совершенно исключительных условий военно-полевой обстановки, которые не могли не отразиться на своеобразии развития и течения туберкулеза, на его патоморфологических особенностях и на клинической характеристике всех форм туберкулеза, а следовательно, и на эффективности лечебных мероприятий.