Інфекційні хвороби

Под сборным термином «эмфизема легких» разумеется ряд патологических форм, различных и по своему патогенезу, и по характеру анатомической картины. Общим признаком этих форм является только повышенное содержание воздуха в легком. При нарушении целости легочной ткани этот воздух может локализоваться в интерстициальной ткани (интерстициальная эмфизема), в других случаях увеличенное количество воздуха имеется в альвеолах (альвеолярная эмфизема). Причиной этого является острое растяжение легких, как бы состояние чрезмерно форсированного вдоха — острая эмфизема. В других случаях оно вызывается преходящей причиной — такова острая эмфизема (например, при бронхиальной астме). При длительном воздействии факторов, вызывающих растяжение легких, эмфизема становится хронической.

Растяжение легкого может быть частичным в результате заместительного растяжения здоровой части легких при паражении других частей — викарная эмфизема при острых ателектазах, пневмосклерозе.

Кроме того, к эмфиземе относят и те случаи, когда содержание воздуха в легких повышено лишь относительно вследствие атрофического уменьшения количества легочной ткани — так называемая «атрофическая» старческая эмфизема.

Наибольшее клиническое значение имеет та форма эмфиземы, которая носит название хронической субстанциальной эмфиземы, при которой процесс связан с изменениями тканевого вещества — субстанции легких. При этой форме эмфиземы имеется и абсолютное увеличение количества воздуха, раздутие легких. Вследствие неясности патогенеза этой формы эмфиземы легких ее называют еще «идиопатической», или «эссенциальной». Хроническая субстанциальная эмфизема легких в военное время приобрела определенную актуальность.

Оценка статистических данных об эмфиземе легких трудна.

Если взять довоенный период, то следует учитывать не только субъективизм оценки клиницистов, зависящий от большего или меньшего внимания, которое уделялось эмфиземе, но и различные критерии, с которыми подходили к оценке наличия эмфиземы патологоанатомы. Иначе трудно объяснить большое разнообразие статистических данных.

С. М. Рубашев, специально занимавшийся вопросами эмфиземы, на 334 секции 17 раз встретил эмфизему (5,0%). Однако наличие ограниченных эмфизематозных изменений или изменений умеренной степени он находил в 30,0% всех вскрытий.

Большой интерес представляют данные московских прозектур за 1923—1927 гг., по которым эмфизема легких как причина смерти отмечалась в 1,1% секционных случаев.

И. В. Давыдовский приводит данные по больницам Москвы за 1928—1932 гг., согласно которым эмфизема была найдена у 3,0% всех умерших от болезней органов дыхания. После 40-летнего возраста эмфизема отмечалась в 2,0% всех вскрытий.

Значительный интерес представляет распределение заболевания эмфиземой по возрасту. Э. Изаксон, анализируя свой случаи, приводит следующее распределение по возрастам: на возраст до 50 лет падает 31 случай, старше 50 лет — 57 случаев.

Еще больший интерес представила бы оценка частоты эмфиземы легких в армии в прошлые войны.

Однако найти соответствующие материалы не удалось. Следует отметить, что диагноз эмфиземы легких, введенный еще в 1837 г., чрезвычайно долго в военных статистиках до настоящей войны не фигурировал. Все же некоторые замечания в медицинских отчетах прошлого заслуживают внимания.

В 1837 г. В. М. Воскресенский в своем отчете, касающемся 231 000 больных в армии за год, об эмфиземе не упоминает. Однако в этом годовом отчете есть неясная графа «удушье». Эта категория заболеваний отнесена к нервным болезням. Значительное число случаев в этой графе — 1 298, из которых 180 смертельных, требует к ней пристального внимания.

В пояснении к таблице В. М. Воскресенский указывает следующие причины этого удушья: «Нередко также болезнь эта происходит от продолжительного влияния пыльной атмосферы при работах, от напряжения дыхательных орудий, при сильных движениях тела или чрезмерном напряжении голоса».

Невольно возникает мысль, не эмфизему ли легких имеет в виду этот автор, наряду, разумеется, с другими формами удушья (бронхиальная астма, сердечная астма), которые, однако, сами по себе вряд ли дали бы столь большое количество заболевших.

В «Обзоре болезней в войсках русской армии в течение 1842 г.» отмечается «часто появляющееся простудное воспаление ветвей дыхательного горла, переходящее в хронический катарр и слизистую чахотку». Характерными признаками слизистой чахотки автор считает удушье. В отличие от «бугорчатой чахотки» молодых солдат она чаще встречается у пожилых.

В «Годовом обзоре болезней, господствовавших в войсках действующей армии и после разделения ее в Западной армии с 1 ноября 1854 г . по 1 ноября 1855 г.» снова встречается та же «слизистая чахотка». Автор пишет, что «„слизистая чахотка“» встречается у людей старослужащих и зависит от застарелого катарра слизистой оболочки воздухоносных путей».

Она бывает простой или «осложненной неизлечимым расстройством ткани легкого», отличается медленным течением и зачастую сопровождается удушьем. По данным автора обзора, слизистая чахотка составляет значительный процент среди болезней. То же отсутствие выделения эмфиземы легких мы встречаем и в статистиках последующих войн. В расписании болезней царской армии ст. 59 относилась к «хроническим катаррам дыхательных путей с упадком общего питания и расширением дыхательных ветвей» и подвергалась весьма произвольному толкованию. Организация специальной терапевтической помощи в Великую Отечественную войну и единообразие диагностики привели к тому, что на основе опыта этой войны эмфизема выделена в самостоятельную нозологическую единицу и ей уделено надлежащее внимание.

Опыт войны показывает весьма значительный удельный вес эмфиземы среди заболеваний легких. Имеются указания, что в войсковом районе эмфизема легких и хронические бронхиты встречались в 4 раза чаще, чем пневмонии. Эмфизема легких составляет весьма значительный процент по отношению к общему числу заболеваний легких, причем этот процент до годам давал несомненную тенденцию к увеличению (табл. 44).

Частота заболеваний эмфиземой легких по первому году войны, вероятно, была выше, чем это оказалось возможным установить путем подсчета документальных данных, если принять во внимание особо трудные условия медицинского обслуживания, еще недостаточно четко определившуюся систему лечебно-эвакуационного обслуживания терапевтических больных и, наконец, недостаточное внимание врачей к диагнозу эмфиземы.

Если принять общее количество больных за все годы войны за 100, то по каждому году эти случаи распределятся следующим образом (табл. 45).

При оценке этого нарастания следует учесть и пополнение армии контингентами более пожилого возраста. По возрастам частота эмфиземы легких в процентах по отношению к общему числу заболеваний легких дает следующую картину (табл. 46).

Более ясно выступает значение возраста, если принять общее число больных эмфиземой легких за каждый год войны за 100, тогда на соответствующие возрасты приходятся в процентах следующие количества (табл. 47).

Табл. 47 показывает, что из общего количества больных эмфиземой меньше 1/4 приходится на возраст до 40 лет.

По годам войны удельный вес возрастной группы от 30 до 39 лет непрерывно надает. Основная масса заболевших приходится на все более пожилые возрасты.

По данным военно-врачебных комиссий, только 24,0% больных эмфиземой приходилось на возраст до 39 лет включительно. Больные в возрасте 40 лет и более составляли 76,0%. Этот факт находит свое отражение и в работах авторов, специально занимавшихся вопросами эмфиземы легких. Так, по материалам С. Н. Клейнмана и В. Н. Печниковой, больные до 40 лет составляли всего 21,0%, по материалам Г. Л. Левина,— 23,0%. Патологоанатомы дают цифры, приближающиеся к приведенным. На возраст до 40 лет приходится лишь 27,0% умерших от эмфиземы легких. По годам войны этот процент колеблется от 26,0 до 30,0.

Эти данные показывают, что и в военное время эмфизема легких является заболеванием преимущественно пожилого возраста. Сопоставление статистических данных военного времени с цифрами, приводимыми С. М. Рубашевым, не дает основания считать, что в военное время произошел существенный сдвиг в сторону более молодых возрастов, как это полагали некоторые авторы. Если в статистических данных С. М. Рубашева и приводимых им авторов отбросить группу больных в возрасте старше 60 лет, как явно выходящую за пределы возрастных контингентов армии, то процент больных в возрасте до 40 лет составит не меньше 32,0.

Анализ материала позволяет выявить известное влияние времени года. Если сгруппировать все случаи эмфиземы по сезонам, то они распределяются следующим образом (табл. 48).

Следует отметить, что распределение смертельных исходов по сезонам почти в точности повторяет распределение числа заболеваний. Отсюда можно сделать вывод, что тяжесть течения по сезонам менялась незначительно.

Если суммировать заболеваемость в месяцы, относительно теплые (апрель — сентябрь) и холодные (октябрь — март), то на теплые месяцы приходилось 40,3% от общего числа больных эмфиземой и на холодные — 59,7%. Особенно ярко выступает эта связь за последний год войны, когда на холодные месяцы падало 65,4%.

В строевых частях заболевания встречались реже, чем в нестроевых. Большая частота заболеваний эмфиземой легких среди нестроевых, а также значительное увеличение числа этих заболеваний в этой категории военнослужащих к концу войны станут понятными, если учесть более высокий возрастной уровень их и частый перевод больных эмфиземой в нестроевые. Опыт войны подтвердил наблюдения, отмечавшие чрезвычайно неблагоприятное влияние на течение эмфиземы обострений хронического бронхита. Среди факторов, влияющих на течение эмфиземы, большую роль играет простуда.

В процессе динамического наблюдения над больными легкими формами эмфиземы в войсковом районе постоянно приходилось наблюдать, как под влиянием простуды, вызванной неблагоприятными факторами (метеорологическими или условиями обстановки), быстро, иногда в течение нескольких дней, больные с едва заметной эмфиземой, без явной дыхательной недостаточности становились тяжелыми, с развитием резко выраженной дыхательной недостаточности, даже в условиях покоя требовавшей срочной госпитализации. Особенно неблагоприятным оказывалось сочетанное действие холодового фактора и физической нагрузки. Сочетание простудных факторов с физической нагрузкой как основная причина ухудшения течения эмфиземы легких подчеркивается рядом авторов.

В связи с влиянием обстановки и температурных факторов эмфизема легких особенно обращала на себя внимание терапевтов северных участков фронта.

Следует отметить также нарастание числа случаев эмфиземы в условиях блокады Ленинграда (Б. А. Житников). Эго обстоятельство не нашло достаточного отражения в статистике, так как зачастую основной диагноз (дистрофия) являлся настолько решающим, что наличие сопутствующей эмфиземы не всегда отмечалось в истории болезни. Некоторые авторы расценивали соответствующие изменения со стороны легких как относящиеся к картине алиментарной дистрофии.