Інфекційні хвороби

Одно из существенных достоинств отечественной классификации туберкулеза, принятой в 1938 г. и дополненной в 1948 г. V Всесоюзным съездом врачей-фтизиатров, заключается в том, что она открыла широкую возможность почти полностью объединить клиническую и патологоанатомическую характеристику туберкулезных процессов. Перед фтизиатрами-клиницистами и группой патологоанатомов, изучавших туберкулез в тесном общении с клиницистами (В. Г. Штефко, А. И. Струков, В. И. Пузик и др.), стояла задача отразить в патологоанатомической характеристике заболевания не только ту или иную особенность тканевой реакции, обычно характеризующей этап или фазу развития туберкулеза, но и охватить основные черты туберкулезного процесса в целом, т. е. пути и этапы его развития, характер течения и тканевых реакций. Завершающим звеном этой содружественной работы клиницистов и патологоанатомов явилась патологоанатомическая классификация А. И. Струкова, которая и положена в основу разработки патоморфологической характеристики туберкулеза среди военных контингентов периода Великой Отечественной войны.

В табл. 16 представлена характеристика основных форм туберкулеза по годам войны. 

Если учесть, что в мирных условиях, в частности, в ближайшие предвоенные и послевоенные годы, основную по численности форму туберкулеза на секционном материале составлял фиброзно-кавернозный туберкулез, достигая 80,0—85,0%, а гематогенно-диссеминированный туберкулез встречался лишь в 12,0—15,0%, то становится очевидным, что характернейшей чертой туберкулеза в войсках в годы войны является выраженное нарастание гематогенно-диссеминированных форм с первого же года войны до 1944 г., когда такие формы достигли 82,4% среди всех форм легочного туберкулеза. Фиброзно-кавернозный же туберкулез снизился с 41,6% до 9,0% в том же 1944 г. Важно отметить, что в 1945 г., еще до окончания войны, относительная частота этих двух форм резко изменилась, в значительной степени приближаясь к соотношениям мирного времени.

Многие факторы оказывали влияние на изменение форм туберкулеза у больных. На первом месте среди них стояла резкая перемена условий быта, питания, труда, высокое напряжение нервной системы, а во многих случаях и боевая травма. Наряду с этим, имели место и другие факторы, которыми нельзя пренебречь. Вот некоторые из них.

1. В мирной обстановке хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез часто протекал бессимптомно, годами не нарушая функционального состояния больных. У этих больных заболевание распознается труднее, а потому многие из них были приняты в ряды войск и в суровой военно-полевой обстановке давали обострение со злокачественным течением. Наряду с этим, в условиях боевой обстановки туберкулез чаще развивался по типу диссеминированного, более остро текущего, нежели в мирных условиях.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез, как правило, легче распознается, а потому больные этой группы проникали в армию значительно реже, нежели другие.

Тяжелые условия войны нашли свое отражение также в большом увеличении числа случаев острой казеозной пневмонии, особенно в начале войны. Уже первый год войны характеризуется довольно высоким показателем этой формы туберкулеза (7,0%), а в 1943 г. он достиг небывалой высоты — 23,0%, т. е. был в 10—12 раз выше показателей мирного, времени; к концу же войны этот показатель снизился почти до обычного для мирного времени уровня — 3,3%.

Сопоставление группы раненых с не ранеными не обнаружило существенной разницы ни в формах, ни в возрастном составе. Однако сопоставление двух основных форм по анамнезу в отношении начала заболевания показало заметное влияние ранения на частоту этих форм. Эти данные отражены в табл. 17.

Эти данные еще раз подтверждают, что условия военной обстановки тем больше способствуют развитию гематогенной диссеминации, чем больше травмирующих моментов и чем слабее выражена тенденция к фиброзу и локальному ограничению процесса. Только этим и можно объяснить уменьшение вдвое показателей фиброзно-кавернозного туберкулеза у заболевших после ранения по сравнению с заболевшими до поступления в армию. Имело, конечно, значение и то обстоятельство, что больные фиброзно-кавернозным туберкулезом, будучи в армии, распознавались раньше других, а потому и раньше эвакуировались с фронта, в связи с чем число раненых в этой группе было меньше. Надо полагать, однако, что последний фактор сказался главным образом на разнице между первой и второй группой; что же касается сравнительных данных между второй и третьей группой, то здесь основную роль сыграла травма как фактор, способствующий развитию диссеминации.

Как видно из табл. 16, ограниченный фиброзноочаговый туберкулез представлен ничтожным количеством случаев. Он составляет лишь 0,5% из всех контингентов умерших туберкулезных больных. Это были случаи смерти от других причин, а потому в более детальную разработку они не вошли.

Предметом изучения, таким образом, являются:

1) гематогеннодиссеминированный туберкулез,

2) хронический фиброзно-кавернозный туберкулез

3) острая казеозная пневмония.

В табл. 18 представлена характеристика специфических и неспецифических изменений при гематогенно-диссеминированном и фибрознокавернозном туберкулезе по годам войны. Из приведенного в табл. 18 анализа специфических туберкулезных изменений при гематогенно-диссеминированном туберкулезе обращает на себя внимание преобладание экссудативного компонента воспалительной реакции, доходящего до 80,3%, и диссеминированного туберкулеза с кавернами (38,8%). В условиях мирной обстановки диссеминированный туберкулез с кавернами имеет место в 15,0—20,0%, а экссудативный характер воспалительной реакции отмечается в 20,0—30,0%.

Привлекает внимание необычная для данной формы частота плевропульмональных и плевро-торакальных свищей (5,4%), спонтанного пневмоторакса (7,2%), различных проявлений плеврита, в общей сложности наблюдавшегося в 52,5%. Вовлечение в процесс серозных оболочек, как правило, наблюдается чаще при первичных формах легочного туберкулеза. Вовлечение в процесс серозных оболочек при гематогенно-диссеминированном туберкулезе указывает на измененную реактивность. Наличие в 5,1 % казеозной пневмонии, развившейся в течение гематогенно-диссеминированного туберкулеза, значительное вовлечение в процесс гортани (62,3%), кишечника (68,9%) с прободным перитонитом (6,1 %) и ограниченным перитонитом (38,3%) указывают на значительную остроту и тяжесть этой формы туберкулеза, в военно-полевых условиях изменившей свой морфологический профиль в сторону приближения к «кавернозному без фиброза» туберкулезному процессу. В большинстве своем внелегочные метастазы носили характер инкапсулированных казеозных фокусов с частичным омелотворением, что указывает на более раннее их возникновение с бессимптомным течением. Отражением резкого падения сопротивляемости организма является к тому же наличие необычных для гематогенно-диссеминированных форм легочного туберкулеза осложнений неспецифического характера: амилоидоз (5,7%) и гнойные процессы (отит, пиэлит, парапроктит).

Изменения в лимфатических узлах как глубоких, так и периферических не отличались своеобразием. В большинстве случаев поражение лимфатических узлов носило характер краевого расположения мелких и более крупных казеозных фокусов, какие обычно наблюдаются при легочном туберкулезе вторичного периода.

Из анамнестических материалов больных, погибших от гематогеннодиссеминированного туберкулеза легких, можно было отметить своеобразие начала обострения процесса, протекающего под видом гриппа, ангины, хондрита и т. д., с быстрым развитием значительных деструктивных процессов.

Примерами могут служить приводимые ниже случаи.

Случай 16. Вольной А., 21 года. Из анамнеза известно, что до февраля 1943 г. чувствовал себя хорошо, работал. В феврале 1943 г. правосторонний сухой плеврит. Лечился в госпитале 2 недели, вернулся в часть. С 10/IV боли в горле; лечился от ангины. 27/ІѴ в госпитале был обнаружен туберкулез легких. С апреля появилась опухоль шейных желез. Умер 20/ѴІ.

Клинический диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада; туберкулез миндалин, глотки, корня языка, гортани.

Патологоанатомический диагноз: двусторонний диссеминированный туберкулез легких преимущественно экссудативного характера в виде высыпаний в обоих легких — ацинозно-казеозных, мелких нодозных и экссудативных милиарных узелков в нижних долях. Двусторонний бугорковый плеврит. Язвенный туберкулезный процесс гортани, корня языка, миндалин, глотки, зева с тотальным казеозом шейных лимфатических узлов. Обширный язвенный туберкулез кишечника с ограниченным и общим бугорковым перитонитом. Казеоз лимфатических узлов брыжейки (тотальный). Бугорковое высыпание в печени, почках, селезенке (терминальное). Паренхиматозные изменения мышцы сердца, печени и почек.

Анализ случая: генерализованный туберкулез у больного с длительностью заболевания около 4 месяцев, с огромными разрушениями верхних дыхательных путей, кишечника и вовлечением в процесс лимфатических узлов и серозных оболочек.

Случай 17. Больной С., 22 лет. В армии с октября 1941 г. В июне 1942 г. легкое ранение. 18/Ѵ 1943 г. после охлаждения почувствовал себя плохо. Появилась рвота, высокая температура, кашель с мокротой. Направлен в санитарную роту, где диагносцирован туберкулез легких. Умер 15/ѴІІІ.

Клинический диагноз: двусторонний диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и множественного распада (казеозно-лобулярная пневмония). Туберкулез кишечника.

Патологоанатомический диагноз: двусторонний гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Диссеминация очагов преимущественно экссудативного характера с тонкостенными кавернами в верхних долях обоих легких. Туберкулезные инфильтраты гортани, туберкулезные язвы трахеи. Обширный язвенный туберкулез кишечника с ограниченным перитонитом и тотальным казеозом брыжеечных лимфатических узлов. Туберкулезные очаги в селезенке. Хронический колит. Паренхиматозная дегенерация миокарда, печени, почек.

Анализ случая: у больного с первыми признаками заболевания за 3 месяца до смерти развился тяжелый туберкулез легких, гортани, трахеи и кишечника с образованием каверн и вовлечением в процесс лимфатических узлов.

В приведенных выше случаях следует отметить остроту и злокачественность течения процесса. Продолжительность заболевания от появления первых субъективных ощущений больного до смерти от 1% до 3—4 месяцев. Обширные деструктивные изменения в легких, гортани, кишечнике, мочеполовой системе. Важно отметить также вовлечение в процесс серозных покровов (плевра, брюшина) и лимфатических узлов.

Можно думать, что анамнез в этих случаях недостаточно четко отражает истинное начало заболевания. Трудно представить себе развитие столь тяжелого туберкулеза за такой короткий срок. Данные описания позволяют предполагать, что до последней вспышки, обусловленной рядом факторов, процесс у этих больных протекал по типу хронического бессимптомного туберкулеза.

Подобные случаи исхода хронического процесса в острую вспышку с дальнейшим злокачественным течением встречались нередко. Примером может служить следующий случай.

Случай 18. Больной Ж., 22 лет, мобилизован в сентябре 1942 г. В 1938 г. правосторонний сухой плеврит, в 1941 г. правосторонний экссудативный плеврит, в 1942 г. воспаление легких и дизентерия. Почувствовал себя плохо с 12/1 1943 г.; потерял голос. Госпитализирован 23/1. Умер 2/ІII.

Клинический диагноз: двусторонний диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтративно-пневмонической казеозной вспышки и распада; туберкулез кишечника. Туберкулез брюшины (ограниченный).

Патологоанатомический диагноз: гематогенно-диссеминированный туберкулез легких с диссеминацией очагов преимущественно экссудативно-казеозного характера в виде ацинозно-экссудативных и казеозно-лобулярных очагов с выраженной перифокальной реакцией вокруг, с расплавлением; туберкулез гортани, трахеи, туберкулез кишечника с ограниченным перитонитом. Левосторонний серозно-фибринозный плеврит, слипчивый перикардит. Высыпание туберкулезных узелков в селезенке.

Паренхиматозная дегенерация печени, почек, миокарда.

Анализ случая: тяжелый туберкулез легких, гортани, кишечника. Последняя вспышка обусловила остро прогрессивное развитие процесса, приведшее больного к смерти менее чем через 2 месяца.

В некоторых случаях (5,2%) гематогенно-диссеминированный туберкулез заканчивался грозным осложнением легочного туберкулеза — спонтанным пневмотораксом, что в обычных условиях при данной форме туберкулеза является академической редкостью. Развитие спонтанного пневмоторакса обусловлено наличием тонкостенных каверн и свежих казеозных очагов преимущественно в кортикальных отделах легких, нередко занимающих большую поверхность, не свойственных гематогенно-диссеминированному туберкулезу в условиях мирного времени. Необходимо подчеркнуть остроту, мгновенность развития этого осложнения с огромными разрушениями, нередко протекающими бессимптомно. Приводимые ниже случаи ярко демонстрируют характер процесса.

Случай 19. Больной А., 22 лет. Мобилизован в 1942 г. 13/VIІ 1943 г. появилась одышка, боль в груди и кашель. 17/ѴІІ резкое ухудшение общего состояния. Поступил в эвакогоспиталь, где диагносцирован туберкулез легких и 24/ѴІІ спонтанный пневмоторакс. Умер 11/Х.

Клинический диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Левосторонний спонтанный пневмоторакс. Эмпиема. Туберкулез кишечника, брюшины, туберкулезный отит.

Патологоанатомический диагноз: гематогенно-диссеминированный туберкулез легких преимущественно экссудативного характера, с тонкостенными кавернами в верхних долях. Двусторонний спонтанный пневмоторакс, слева осложненный эмпиемой и плевропульмональным свищом. Язвенный туберкулез гортани, трахеи, кишечника с ограниченным перитонитом. Серозно-фибринозный перикардит. Крупно узелковое высыпание в печени, селезенке, почках. Левосторонний гнойный отит. Асцит. Паренхиматозная дегенерация миокарда, печени, почек.

Анализ случая: распространенный, злокачественно текущий диссеминированный туберкулез легких, гортани, кишечника осложненный двусторонним спонтанным пневмотораксом и эмпиемой слева. Длительность заболевания от последней вспышки 3 месяца.

Нередки случаи, в которых началом обострения легочного процесса являлось кровохаркание или профузное кровотечение. В условиях мирного времени кровотечение при гематогенно-диссеминированном туберкулезе является большой редкостью.

При микроскопическом исследовании срезов легких отмечались мелкие и сливные фокусы творожистого некроза (рис. 22) с не резко выраженными явлениями пролиферации туберкулезной грануляционной ткани. Как правило, гигантские клетки были единичными. Вокруг отдельных, преимущественно сливных, фокусов отчетливо отмечалась зона перифокального воспаления с различными морфологическими проявлениями в виде отека, десквамативной катарральной пневмонии (рис. 23) с преобладанием в экссудате нейтрофилов. При окраске на туберкулезные палочки последние были обнаружены в очагах в огромном количестве.

Повсюду отмечалось вовлечение в процесс мелких бронхов и бронхиол с формированием вокруг них фокусов пневмонической инфильтрации с начинающимся казеозным некрозом. В стенке каверны (рис. 24; отчетливо выявлялись два слоя: внутренний некротический и наружный из туберкулезной грануляционной ткани с небольшими прослойками элементов соединительной ткани, без резкого отграничения от соседних участков легочной ткани, с постепенным уменьшением к периферии в просветах альвеол явлений клеточной инфильтрации.

В отдельных полях препарата преимущественно из верхних полей легкого можно было отметить рубчики — клеточно-инфильтрированные и единичные инкапсулированные казеозные очаги (рис. 25) с выраженными явлениями активации, характеризующейся появлением в зоне очага разрастаний туберкулезной грануляционной ткани. При микроскопическом исследовании вовлеченных в процесс лимфатических узлов отмечалось диффузное пропитывание ткани казеозными массами с едва заметными разрастаниями по периферии туберкулезной грануляционной ткани. При окраске на туберкулезных бацилл последние обнаруживались в большом количестве.

Кроме остроты и злокачественности течения, важно подчеркнуть развитие новых, необычных для этой формы туберкулеза морфологических элементов. Помимо преимущественно экссудативной реакции, сюда относятся спонтанный пневмоторакс, плевропульмональные, плевро-торакальные свищи, значительные деструктивные процессы, присоединение гнойной инфекции с последующим развитием дистрофических изменений, амилоидоза (5,2%). Присущий этой форме большой процент внелегочных, гематогенных метастазов в исследуемом периоде значительно снижен. Вместо 80,0—85,0% внелегочных метастазов мирного времени на военном материале они определялись только в 26,0%.

Внимание клиницистов в годы войны было привлечено к тому, казалось бы, парадоксальному факту, что, несмотря на явно выраженное учащение гематогенных форм легочного туберкулеза, показатели милиарного туберкулеза у взрослых остались такими же низкими и даже ниже, чем в довоенные годы. Анализ же секционного материала показывает, однако, что данное явление не представляет исключения; оно скорее отражает более общую закономерность. Получается впечатление, что гематогенно- диссеминированный туберкулез в военный период, с одной стороны, дал значительное повышение числа случаев, а с другой — изменил свой обычный морфологический профиль, приближаясь к фиброзно-кавернозному, вернее, к кавернозному без фиброза (по анатомо-клинической схеме А. И. Струкова).

Однако равномерность распространения, однородность изменений в обоих легких, значительная пораженность серозных полостей, частота внелегочных диссеминаций (рис. 26) во внутренних органах говорят за гематогенный характер процесса. Можно предполагать, что изменившийся морфологический профиль гематогенно-диссеминированного туберкулеза обусловлен изменением реактивности организма.

Трудно решить вопрос о том, являлся ли гематогенно-диссеминированный туберкулез в военно-полевых условиях вновь развившейся формой или чаще имела место вспышка старого туберкулезного процесса. Ряд приведенных выше фактов убеждает нас в том, что значительная часть случаев служит проявлением вспышки имевшегося уже туберкулеза с бессимптомным течением.

Второе место по частоте вскрытий за время с 1942 по 1945 г. занимал фиброзно-кавернозный туберкулез. Эта форма туберкулеза является обычно финалом большинства известных нам хронических форм легочного туберкулеза. Как ни одна из известных нам форм легочного туберкулеза, фиброзно-кавернозный туберкулез легких насыщен разнообразными морфологическими проявлениями, которые создают сложный комплекс специфических и неспецифических изменений, делая его для клинициста и патологоанатома чрезвычайно полиморфным.

В табл. 18 представлена морфологическая характеристика фибрознокавернозного туберкулеза по годам войны.

Из этой таблицы становится также очевидным преобладание преимущественно экссудативного характера процесса (70,8%), значительная частота плевропульмональных свищей, казеозно-пневмонических наслоений (3,8%) и казеозного плеврита (4,0%).

Сравнительный анализ морфологических проявлений этой формы легочного туберкулеза в предвоенном и военном периоде дает возможность отметить выраженное преобладание экссудативного компонента процесса у солдат действующей армии. Данные анализа подчеркивают, что морфологический профиль фиброзно-кавернозного туберкулеза изменился в отношении остроты течения и наклонности к внелегочным метастазам. Одно это обстоятельство подтверждает, что в этих случаях наблюдалась вспышка ранее имевшегося туберкулеза.

Из неспецифических изменений при нем необходимо отметить амилоидоз внутренних органов, обнаруженный в 9,7%, и гнойный отит — в 4,9%. Приведенные цифровые показатели аналогичны этим изменениям в условиях мирной обстановки. Поражение лимфатических узлов как глубоких, так и периферических специфическим туберкулезным процессом носило краевой характер; сплошного казеозного распада не наблюдалось. Поражения лимфатических узлов ни по частоте, ни по характеру не отличались от аналогичных изменений при фиброзно-кавернозном туберкулезе в мирной обстановке.

В большинстве случаев (67,2%) фиброзно-кавернозный туберкулез выявился после вступления в ряды армии; однако в довольно значительном проценте случаев (23,9) он был, согласно анамнестическим данным, зарегистрирован еще до мобилизации. В ряде случаев обострение туберкулеза в армии начиналось с кровотечения.

Случай 20. Больной Г., 45 лет. Из анамнеза известно, что в 1940 г. был обнаружен туберкулез легких; лечился, чувствовал себя хорошо до 1942 г. Короткие обострения процесса в 1941 и 1942 гг. В мае 1943 г. кровотечение; обнаружен гортанный процесс и резкое ухудшение легочного процесса. 2/ХІІ больной умер.

Клинический диагноз: хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе обсеменения. Продуктивно-инфильтративный туберкулез гортани. Туберкулез трахеи. Аспирационная пневмония.

Патологоанатомический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких с каверной в правой верхней доле с высыпанием преимущественно продуктивных ацинозных, ацинозно-нодозных, ацинозно-экссудативных и лобулярных казеозных очагов с расплавлением и образованием полостей. Туберкулезные язвы гортани, трахеи. Туберкулезные инфильтраты и язвы тонкого и толстого кишечника. Паренхиматозные изменения печени, почек.

Анализ случая: типичный фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный кровотечением и аспирационной пневмонией с последующим развитием казеозной пневмонии. Длительность заболевания от последней вспышки — 7 месяцев.

В 7,6% течение фиброзно-кавернозного туберкулеза осложнялось спонтанным пневмотораксом с развитием пиоппевмоторакса.

Случай 21. Больной 42 лет. Заболел остро 2/II 1943 г. с ознобом и жаром. 18/ІІ направлен в СЭГ, где установлен туберкулез легких и спонтанный пневмоторакс. 11/ІІІ переведен в специализированный госпиталь. Умер 13/ІІІ.

Клинический диагноз: туберкулез легких. Левосторонний спонтанный гидропневмоторакс. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Миокардиодистрофия.

Патологоанатомический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких с каверной с рубцовыми стенками в левой верхней доле и высыпанием очагов преимущественно экссудативного характера в виде ацинозных, казеозно-лобулярных с расплавлением больше слева и единичных нодозных очагов. Левосторонний спонтанный пиопневмоторакс с плевропульмональным свищом, сообщающимся с полостью расплавления. Инфильтративно-язвенный туберкулез кишечника. Паренхиматозные изменения мышцы сердца, печени, почек.

Анализ случая: фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный спонтанным пневмотораксом. Прорыв произошел вместе локализации казеозно-лобулярного очага, расположенного подплеврально в левой верхней доле. Из анамнеза известно об остром начале процесса, хотя каверна с плотными рубцово измененными стенками дает право думать об имевшемся раньше туберкулезном процессе, обострившемся в период пребывания в рядах армии. От вспышки до смерти прошло около 1,5 месяца.

Из анализа двух приведенных выше случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза легких видно, что решающее значение для исхода иногда было обусловлено такими случайными причинами, как спонтанный пневмоторакс и легочное кровотечение. Эти осложнения, катастрофические по своему характеру, возникли на фоне бывшего уже туберкулезного процесса и были обусловлены острой экссудативной вспышкой с появлением свежих казеозных очагов, с прорывом в плевральную полость и разрушением сосудистой стенки.

Об этом говорит также и то, что с момента проявления туберкулезного процесса до смерти прошло немного времени, в течение которого нельзя допустить возможность развития фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Нередко обострение туберкулеза своевременно не диагносцировалось.

Случай 22. Больной Н., 22 лет. В армии с 1941 г. С 1942 г. стал отмечать боли в груди, кашель и неустойчивый стул. Лечился при санитарной части. С 1943 г. состояние резко ухудшилось, стул до 15 раз в сутки. 1/Х госпитализирован без диагноза. Вскоре установлен туберкулез легких. При поступлении в эвакогоспиталь жалобы на кашель с мокротой, понос до 7—10 раз в сутки. Умер 30/Х 1944 г.

Клинический диагноз: казеозная пневмония, преимущественно слева. Правосторонний спонтанный пневмоторакс с плевропульмональным свищом. Туберкулез кишечника. Энтероколит.

Патологоанатомический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких с каверной и рубцами в левой верхней доле. Высыпание крупных очагов преимущественно экссудативно-казеозного характера с расплавлением и образованием полостей. Левосторонний спонтанный пневмоторакс с плевропульмональным свищом. Язвенный туберкулез кишечника. Асцит. Язвенный туберкулез гортани, трахеи. Язвенный колит. Высыпание туберкулезных узелков в селезенке и почках.

Анализ случая: распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный левосторонним спонтанным пневмотораксом. Плевропульмональный свищ слева. Тяжелый туберкулез гортани и кишечника у больного с длительностью заболевания около года. Можно думать, что обострение ранее имевшегося туберкулеза началось с 1942 г., когда больной стал отмечать боли в груди и неустойчивый стул. Последняя вспышка вызвала резкое ухудшение в состоянии больного с последующим прогрессированием процесса и развитием левостороннего спонтанного пневмоторакса.

В 2,9% фиброзно-кавернозный туберкулез осложнялся туберкулезным менингитом, от которого и погибали больные. В условиях мирного времени осложнение менингитом при фиброзно-кавернозном туберкулезе является большой редкостью. Нужно думать, что случаи фиброзно-кавернозного туберкулеза в условиях военного времени, осложненные менингитом, развились из гематогеннодиссеминированного туберкулеза с измененной реактивностью, однако при сохранении наклонности к генерализации процесса. К таким случаям можно отнести и случаи фиброзно-кавернозного туберкулеза с наличием внелегочных гематогенных метастазов, обнаруженные более чем в 16,0% всех случаев, преимущественно в мочеполовой системе.

При микроскопическом исследовании срезов легких из разных отделов обнаруживались свежие фокусы творожистого некроза с нечетко выраженным продуктивным компонентом и милиарными экссудативными пневмоническими  очагами. Можно было заметить старые изменения в виде диффузных разрастаний соединительной ткани преимущественно в верхних долях с глыбками черного пигмента и казеозными очагами с выраженной густой специфической клеточной инфильтрацией. В стенке каверны четко обрисовывались слои: внутренний некротический с большим содержанием туберкулезных палочек и широкий наружный слой, состоящий из туберкулезной грануляционной ткани с казеозными фокусами. Разрастания прослоек соединительной ткани на отдельных участках резко отграничивают полость от соседней легочной ткани.

Во всех без исключения срезах были найдены явления казеозного перерождения бронхиол, мелких и средних бронхов (рис. 27).

Таким образом, из анализа морфологических элементов данной формы легочного туберкулеза (фиброзно-кавернозного) можно сделать следующий основной вывод: фиброзно-кавернозный туберкулез в условиях военного времени по своему морфологическому профилю мало отличался от обычной наблюдавшейся в мирной обстановке картины. Существенная разница сказалась только в остроте вспышки и бурном ее течении с преобладанием экссудативного компонента.

Одно это обстоятельство позволяет допустить, что в условиях военного времени все случаи фиброзно-кавернозного туберкулеза, дошедшие до секции, являлись результатом вспышки имевшегося уже до войны туберкулеза, а не возникли путем самостоятельного развития этой формы во время пребывания в армии.

Неизмеримо возрос также процент заболеваний туберкулезом легких в форме казеозной пневмонии. За 4 военных года казеозная пневмония зарегистрирована на секционном материале в 11,8%, что почти в 3 раза превышает частоту этой формы в мирное время.

Наибольшее число казеозных пневмоний (63,4%) зарегистрировано в 1943 г.

Казеозная пневмония в рассматриваемый период приняла особо острое течение (табл. 19) с многочисленными, до войны редко встречавшимися осложнениями.

Обращает на себя внимание частота спонтанного пневмоторакса (8,7%), значительный процент тяжелого туберкулеза гортани (37,1), трахеи (26,3), кишечника (63,9) с ограниченным и общим туберкулезным перитонитом. Незначительная длительность заболевания от первых клинических проявлений до смерти (2—3 месяца) указывает на большую злокачественность течения.

Приведем пример.

Случай 23. Больной Ч., 30 лет. 15/ѴІІ 1943 г. появились боли в левом боку, повысилась температура, лечился в санитарной части. 10/ѴІII в эвакогоспитале был установлен диагноз брюшного тифа, и больной был направлен в инфекционный госпиталь, откуда с диагнозом туберкулеза легких 16/ѴІІІ направлен в специализированный эвакогоспиталь. Умер 26/VIII.

Клинический диагноз: казеозно-лобулярная пневмония в фазе распада на фоне хронического диссеминированного туберкулеза. Туберкулез кишечника.

Патологоанатомический диагноз: двусторонняя казеозно-лобулярная пневмония с полостями распада. Левосторонний спонтанный пневмоторакс с плевропульмональным свищом. Туберкулезные язвочки и инфильтраты в кишечнике. Паренхиматозная дегенерация миокарда, печени, почек.

В данном случае у больного с продолжительностью заболевания 43 дня, с явлениями тифоида развился злокачественно протекающий туберкулез в виде казеозной пневмонии с лобарным распространением, с левосторонним спонтанным пиопневмотораксом, развившимся незаметно для больного и врачей. Эта острая форма туберкулеза напоминает острейший туберкулезный сепсис.

Нередко отмечалась свежая форма туберкулезного процесса (ограниченного) с переходом в казеозно-лобулярную пневмонию, осложненную спонтанным пневмотораксом.

Приведем пример.

Случай 24. Больной Ч., 25 лет. Заболел 20/IV 1943 г. Появился кашель с мокротой, неустойчивая температура. Больной оставался на службе. Спустя месяц он был направлен в полевой госпиталь, где диагносцирован туберкулез легких. Умер в специализированном госпитале через 5 месяцев от начала заболевания.

Клинический диагноз: инфильтративно-пневмонический туберкулез легких в фазе диссеминации и распада. Токсический нефрит. Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Туберкулез гортани.

Патологоанатомический диагноз: правосторонняя казеозно-лобулярная пневмония с полостями распада и высыпанием очагов экссудативно-казеозного характера в левом легком. Рубцы и инкапсулированные казеозные очаги в верхней доле правого легкого. Правосторонний спонтанный пиопневмоторакс с плевропульмональным свищом в средней доле. Гнойный перитонит. Язвенный туберкулез гортани, кишечника.

Бугорковое высыпание в печени, почках и селезенке. Паренхиматозная дегенерация миокарда, печени, почек.

Анализ случая: казеозная пневмония, осложненная спонтанным пневмотораксом с плевponyльмоналиным свищом у больного с давностью заболевания 5 месяцев. Наряду со свежими очагами, имеются рубцы и инкапсулированные казеозные очаги, указывающие на некоторую давность процесса (фиброзноочагового).

При микроскопическом исследовании кусочков легких можно было отметить сливные крупные фокусы творожистого некроза с расплавлением и образованием полостей без следов продуктивной реакции. Лишь местами, больше в нижних отделах легких, в кусочках можно было отметить незначительное разрастание туберкулезной грануляционной ткани с единичными гигантскими клетками вокруг изолированных казеозно-лобулярных фокусов с зоной перифокальной реакции (рис. 28).

Всюду отмечалось формирование сливных казеозных фокусов вокруг казеозно перерожденных бронхиол (рис. 29).

Как правило, отмечались язвенные процессы слизистых оболочек крупных хрящевых бронхов. В отдельных случаях были обнаружены в препаратах, преимущественно из верхних долей, рубцовые поля с вкрапленными инкапсулированными казеозными очагами, с пышной зоной туберкулезной грануляционной ткани, пронизывающей как капсулу, так и прилегающую легочную ткань.

В приведенных выше случаях у больных, погибших от прогрессирующей, со злокачественным течением сливной казеозно-лобулярной пневмонии с полостями расплавления, преимущественно с распространением на всю долю, красной нитью проходит острое начало с бурным прогрессированием. Эти процессы напоминают туберкулезный сепсис с развитием очагов некроза, заканчивающийся в 8,7% спонтанным пневмотораксом. Длительность заболевания значительно укорочена по отношению к больным с этой формой туберкулеза в условиях мирного времени. Такая острая злокачественная форма легочного туберкулеза протекает в условиях полной беззащитности организма, в фазе отрицательной анергии.

Выводы

1. В условиях военно-полевой обстановки возрос процент гематогенно-диссеминированных форм легочного туберкулеза и казеозной пневмонии за счет снижения числа фиброзно-кавернозных форм.

2. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе значительно возрос экссудативный компонент воспалительной реакции, а также число осложнений, не свойственных этой форме туберкулеза: плевропульмональных свищей, спонтанного пневмоторакса, эмпиемы и т. д. Наряду со специфическими процессами увеличилось число случаев с неспецифическими, дистрофическими изменениями вплоть до амилоидоза, что является большой редкостью при этой форме туберкулеза в условиях мирного времени.

3. Гематогенно-диссеминированный туберкулез изменил свой морфологический профиль, приблизившись к кавернозному туберкулезу с двусторонним распространением.

4. Фиброзно-кавернозный туберкулез в условиях военного времени мало изменил свой профиль, однако удельный вес случаев с преобладанием экссудативного компонента значительно возрос.

5. Казеозная пневмония в условиях военного времени протекала особенно злокачественно, преимущественно с лобарным распространением, осложняясь спонтанным пневмотораксом, тяжелыми процессами в гортани и кишечнике.