Особливо тяжкою формою менінгококової інфекції є блискавична так звана швидкоплинна пурпура (whaterhous Fridericksen). При цій формі блискавично розвивається менінгококовий сепсис з явищами геморагічного діатезу, який супроводиться крововиливом під шкіру, в слизові оболонки, особливо в кору наднирників, внаслідок чого виникає колапс. Клінічно ця форма характеризується дуже гострим початком. З’являється різкий озноб, швидко підвищується температура, настають збудження, невпинне криваве блювання. Через кілька годин виникає прогресуюча серцево-судинна слабість: ціаноз, поверхневе дихання, ниткоподібний пульс. На шкірі та видимих слизових оболонках з являється геморагічний висип у центрі висипних елементів утворюються виразки; виникають також носові кровотечі, гематурія. Іноді спостерігається синдром «гострого живота», що помилково приводить хворих на операційний стіл. Менінгеальний синдром при цій формі трапляється дуже рідко. Тривалість захворювання не перевищує 48 годин, після чого найчастіше настає смерть. Ця форма хвороби буває в основному (80% випадків) серед дітей віком до 5 років. Деякі автори спостерігали її також серед дорослих. Ми спостерігали такий випадок у 15-річного юнака. При цій формі менінгококової інфекції, як і при попередній, з крові вдається висіяти менінгокок.
Кахектичні форми менінгококової інфекції (Дебре) характеризуються досить тривалим перебігом (іноді більше року) з млявою торпідною реакцією і поступово зростаючою дистрофією та дегенерацією паренхіматозних органів. Часом виникають гарячкові хвилі і нечітко виражені менінгеальні явища. Прогноз при цих формах завжди несприятливий. До них близькі апіректичні форми, які перебігають без гарячкової реакції, з явищами прогресуючої дистрофії, що також призводить до летального наслідку. Такі форми трапляються, головним чином, у немовлят.
Лабораторна діагностика. Основним методом лабораторної діагностики менінгококової інфекції е мікробіологічний виявлення і виділення менінгококів. При формах з ураженням мозкових оболонок та мозку основним об’єктом дослідження є спинномозкова рідина, її збирають під час пункції в 2—3 пробірки. Перед посівом рідину треба витримувати в термостаті, бо менінгококи дуже чутливі до температур, нижчих від температури людського тіла, і швидко гинуть навіть у лікворі.
Спочатку роблять бактеріоскопію мазків з ліквору або осаду після центрифугування рідини, які забарвлюють метиленовим синім та за Грамом. При цьому нерідко досить легко розпізнають менінгококи, а також виявляють велику кількість полінуклеарів. Для виділення культури менінгококів рідину сіють на щільні середовища: асептичний агар, кров’яний чи сироватковий агар або згорнуте яєчне середовище Дорсе, яке вважають найкращим для одержання перших генерацій менінгококових культур, а також для дальшого їх збереження (Л. В. Громашевський, А. П. Пушнова). При септичних формах менінгококової інфекції і в перші дні захворювання при всіх інших формах користуються методом гемокультур. Для цього з вени беруть 5—10 мл крові і сіють на 10 мл рідкого середовища. При менінгококовому ринофарингіті, а також для виявлення носійства досліджують слиз з носоглотки. Для цього металевий зонд із дзьобовидно зігнутим кінчиком, на якому міцно прикріплений ватний тампон, вводять за м’яке піднебіння і тампоном знімають слиз із задньої поверхні м’якого піднебіння (тут особливо багато менінгококів). Тампон кладуть у стерильну пробірку і швидко відсилають до лабораторії. Посів треба зробити не пізніше як через 1—2 години після взяття матеріалу: матеріал сіють на середовище з ристоміцином.
Бактеріологічним методом досліджують також вміст шкірних пухирців, мокротиння, пунктат із суглобів, кон’юнктивальні виділення тощо. Всі виділені культури перевіряють серологічно за допомогою реакції аглютинації та преципітації, що дозволяє встановити тип менінгокока. При клінічному дослідженні ліквору знаходять велику кількість білка (0,8—4%); клітини — майже виключно полінуклеари, кількість їх досягає тисячі і більше. Реакції Панді та Нонне — Апельта позитивні. Кількість хлоридів та цукру знижена, кількість холестерину збільшена.
М. Г. Данилевич радить для диференціальної діагностики менінгітів користуватися реакцією Такконе. Спинномозкову рідину краплями додають до 5% розчину двохромовокислого калію, підкисленого трихлороцтовою кислотою. При гнійних і менінгококовому менінгітах утворюється густе біле кільце, яке швидко набрякає і перетворюється у м’яку ватоподібну грудку. При туберкульозному менінгіті з цього кільця утворюється осад з довгими нитками, при серозному менінгіті — вуалеподібна плівка з окремими м’якими білими грудками.
Для діагностики менінгококової інфекції в більш пізній час від початку захворювання можна користуватись і серологічними дослідженнями, зокрема сироватковою реакцією аглютинації, яка, згідно з даними деяких авторів (Апельбаум та Еблер), буває позитивною в 95% випадків. Це дослідження особливо доцільне при формах менінгококової інфекції, що не супроводяться ураженням мозку та його оболонок.
Диференціальний діагноз. Менінгококовий менінгіт нерідко сплутують з менінгітами іншої етіології, найчастіше з туберкульозним. Наводимо диференціальну діагностичну схему О. Ф. Білібіна з деякими нашими додатками.
Менінгококовий менінгіт
Початок раптовий, бурхливий Часто буває герпес на губах, обличчі та ін.
Температура висока з великими ремісіями
Типова тахікардія Досить виразна збудливість; затьмарення свідомості на початку захворювання — рідке явище
Менінгеальний синдром з перших днів захворювання чітко виражений
В крові — нейтрофільний лейкоцитоз з ядерним зрушенням, анеозинофілія
Реакція осідання еритроцитів помітно прискорена
Ознаки ураження черепномозкових нервів непостійні, з’являються в перші дні захворювання
Хвороба характеризується хвилеподібним перебігом з частими змінами стану поліпшення та погіршання, особливо при відсутності лікування антибіотиками або сульфаніламідами
Спинномозкова рідина каламутна, цитоз обчислюється тисячами, складається майже виключно з полінуклеарів. Іноді випадає сіра груба лійкоподібна сітка
При реакції Такконе утворюється Кільце, яке швидко перетворюється в м’яку ватоподібну грудку
При мікроскопії осаду і посіві рідини знаходять менінгококи
Туберкульозний менінгіт
Початок повільний, малопомітний Герпес не спостерігається
Температура нерідко субфебрильна
Частіше буває брадикардія Млявість, сонливість, рано настає непритомний стан
Менінгеальний синдром з’являється пізно (5 — 7-й день хвороби) і виражений менш чітко
Кількість лейкоцитів і формула не являють собою чогось типового, еозинофіли нерідко зберігаються
Реакція осідання еритроцитів не завжди прискорена
Ознаки ураження черепномозкових нервів з’являються з другого— третього тижня захворювання, бувають майже постійно, прогресують
Типові явища прогресуючого погіршання (якщо хворобу не лікують антибіотиками або несвоєчасно розпочали таке лікування)
Спинномозкова рідина майже прозора або опалесцентна, іноді ксантохромна. Питоз обчислюється сотнями, складається, головним чином, з лімфоцитів. При стоянні в лікворі майже завжди з’являється ніжна напівпрозора тонка сітка фібрину
При реакції Такконе утворюється кільце, від якого відходять довгі нитки
При мікроскопії препарату фібринозної плівки з рідини, забарвленого за Шль-Нільсоном, виявляють туберкульозні палички
Подібну до менінгококового менінгіту клінічну картину можна спостерігати при первинному пневмококовому менінгіті. Останній характеризується гострим початком захворювання, гарячкою, швидкою появою менінгеальних явищ, каламутним ліквором з великим полінуклеарним цитозом. Часто з’являється герпес на шкірі обличчя. При пневмококовому менінгіті спинномозкова рідина набагато густіша, ніж при менінгококовому, вершкоподібна. При мікроскопії осаду в лікворі можна виявити вміщені в капсули і розташовані позаклітинно пневмококи.
Асептичні серозні первинні менінгіти відрізняються від менінгококового менінгіту менш бурхливим розвитком хворобливих явищ. Герпесу не буває. Ліквор прозорий, цитоз не перевищує кількох десятків-сотень клітин, переважно лімфоцитів. Плівка не випадає. Кількість цукру та хлоридів не змінена. Реакція Такконе характеризується появою вуалеподібної плівки з окремими м’якими білими грудками.
Різні вторинні гнійні менінгіти (отогенний, гнійний менінгіт при запаленні додаткових носових пазух — при синуситах, тромбозі мозкових синусів), гематогенні септичні менінгіти (при септицемії, пневмоніях) виключаються на підставі виявлення відповідного первинного гнійцого вогнища, поява якого передує явищам менінгіту (отит, пневмонія, синусит і т. д.). Вторинні гнійні менінгіти можуть виникати також при бешисі волосистої частини голови, фурункулі на верхній губі, панофтальміті, спондиліті тощо. Діагноз вирішують на підставі бактеріологічних досліджень ліквору і крові.
Багато інших інфекційних хвороб також може супроводитись менінгеальними явищами і, отже, імітувати менінгококовий менінгіт.
Висипний тиф може супроводитись менінгеальними явищами. Але при висипному тифі висип буває постійно і ніколи не рецидивує, герпесу немає, тоді як при менінгококовому менінгіті висип непостійний, часто рецидивує, нерідко набирає везикульозного та пустульозного характеру, особливо при його септичних формах. Щоб правильно поставити діагноз, потрібно провести відповідні серологічні дослідження (реакції аглютинації, зв’язування комплементу з рикетсіями).
Іноді доводиться диференціювати менінгококовий менінгіт з черевним тифом. Це буває тоді, коли останній починається гостро і супроводиться менінгеальними явищами (так званий менінготиф). Розеоли, збільшення селезінки, лейкопенія, позитивна гемокультура черевнотифозних паличок та реакція Відаля свідчать про те, що в даному випадку маємо справу з черевним тифом.
Пневмонії, особливо у дітей можуть супроводитись менінгеальними явищами та герпесом. Диференціація проводиться на підставі фізикальних та рентгенологічних змін з боку легенів, наявності або відсутності задишки, роздування носових крил тощо.
Коматозна форма малярії може бути виключена на підставі негативних паразитоскопічних даних. Останні дозволяють відрізняти і типові форми малярії від псевдомалярійної форми менінгококового менінгіту.
Раптовий початок захворювання, гарячка, швидкий розвиток менінгеальних явищ бувають і при субарахноїдальних геморагіях, але при них початок захворювання характеризується типовими відчуттями (наче удар по голові, після чого хворий майже негайно втрачає свідомість). При люмбальній пункції витікає рожева або кров’яниста спинномозкова рідина.
Енцефаліти та менінгоенцефаліти різної (здебільшого вірусної) етіології відрізняються вогнищевими змінами (афазії, паралічі та ін.). Спинномозкова рідина при них звичайно прозора.
Клінічні форми менінгококової інфекції, які не супроводяться змінами з боку мозку та мозкових оболонок, внаслідок значного поліморфізму їх симптоматології та перебігу можуть бути точно діагностовано лише на підставі бактеріологічних досліджень.
Прогноз. Після того, як для лікування стали застосовувати антибіотики та сульфаніламідні препарати, летальність при менінгококових захворюваннях значно знизилась. Але все-таки й тепер трапляються смертельні випадки, особливо серед дітей раннього віку.
Іноді в дітей після зникнення гострих проявів хвороби розвиваються гідроцефалія, втрата або зниження слуху та зору, епілепсія джексонівського типу.
О. О. Колтипін говорив, що для встановлення прогнозу при менінгококовому менінгіті має значення динаміка вмісту білка у лікворі, так звана білкова крива; її зростання свідчить про прогресування патологічного процесу в мозкових оболонках і, навпаки, її зниження — про згасання цього процесу. Швидке зростання кривої є несприятливою прогностичною ознакою.
Лікування. Найчастіше для лікування менінгококового менінгіту призначають сульфаніламіди та антибіотики. Із сульфаніламідних препаратів найбільш ефективні препарати дюрантної дії: мадрибон (у перший день лікування — 2 г, з другого по сьомий дні на 1 г на добу) або кінекс у тому ж дозуванні. Більш ефективне лікування антибіотиками. Пеніцилін призначають з розрахунку до 200 тис. ОД на добу на 1 кг ваги (цю дозу ділять на 3—4 ін’єкції) внутрішньом’язово. Досить ефективне комбіноване лікування пеніциліном і сульфаніламідами. У тяжких випадках хворим вводять пеніцилін із стрептоміцином (1 млн. ОД). Добрий ефект дає лікування тетрацикліном (0,5 г 3—4 рази на день) і левоміцетином (0,015 г на 1 кг ваги хворого; інтервал між прийомами препарату дорівнює 4—6 годин).
Раніше радили вводити антибіотики, зокрема пеніцилін або стрептоміцин, ендолюмбально: дітям 20—50 тис. ОД, дорослим не більше 100 тис. ОД щодня протягом 4—5 днів. Для ендолюмбальних ін’єкцій треба користуватись тільки кристалічною натрієвою сіллю пеніциліну або хлоркальцієвим комплексом стрептоміцину. Проте після ендолюмбального введення антибіотиків нерідко спостерігаються блювання, судороги, косоокість, ністагм, вестибулярні розлади. Спостереження, які проводились у нашій клініці, показали, що таке введення антибіотиків не дає відчутної лікувальної переваги над звичайним внутрішньом’язовим. введенням цих препаратів, крім того, після кількаразових ендолюмбальних впорскувань антибіотиків нормалізація складу ліквору настає пізніше, ніж при внутрішньом’язових. Для дегідратації призначають парентерально 25% розчин магнію сульфату.
При септичних формах менінгококової інфекції доцільно вводити також інтраартеріально пеніцилін (100—200 тис. ОД) або стрептоміцин (125—250 тис. ОД) в стегнову чи сонну артерію. Внаслідок того, що при септичних формах менінгококової інфекції майже постійно уражуються судинні стінки, слід призначати також 10% розчин кальцію хлориду (внутрішньовенно по 5—10 мл). Септичні форми менінгококової інфекції часто супроводяться тяжкими ураженнями кортикальної частини наднирників, через те доцільно застосовувати, особливо при блискавичних формах, препарати коркової речовини наднирників (кортин, дезоксикортикостерон, кортизон).
Хворих обов’язково треба ізолювати в інфекційні стаціонари, в окремі ізолятори або бокси і забезпечити їм цілковитий спокій та тишу. Приміщення необхідно регулярно провітрювати. Потрібно забезпечити ретельний догляд за шкірою. Доцільно призначати броміди, валеріану, при інтенсивному головному болю — анальгетики (амідопірин та ін.).
Не треба призначати часто з лікувальною метою спинномозкові пункції, тому що ці процедури тільки непокоять і травмують хворих. Доцільно робити пункції лише з діагностичною метою, а також після закінчення лікувального курсу антибіотиками та сульфаніламідами для лікворологічного контролю лікування.
При появі паралічів або парезів ми призначаємо вітамін В1 чи тіаміну бромід: дітям — по 1 жг на рік життя (але разом не більше ніж 10 мг) 3 рази на день протягом 10 діб; дорослим — по 1 мл 1 % розчину підшкірно. При млявих відновлених процесах доцільно застосовувати стимулюючу терапію: переливання крові або плазми.
К. В. Желєзко-Джгун у подібних випадках з успіхом застосовувала препарати тканинної терапії, зокрема 10% плацентарний екстракт за В. П. Філатовим (дорослим — внутрішньом’язово по 4 мл, дітям — починаючи з 0,5 мл і поступово збільшуючи дозу до 2—4 мл).
Їжа хворого повинна бути достатньою і повноцінною. Оскільки порушується функція наднирників — важливого депо вітамінів в організмі, а отже, і вітамінний баланс, хворим треба призначати достатню кількість усіх вітамінів.
Хворого можна виписати з лікарні тільки після того, як у нього зникнуть усі клінічні прояви хвороби, нормалізується склад спинномозкової рідини і коли не менше двох разів підряд при бактеріологічному дослідженні носоглоткового слизу не буде виявлено менінгококів. Ізоляція хворих повинна тривати не менше ніж 21 день від початку захворювання. Коли хворого не лікували антибіотиками або сульфаніламідами, термін ізоляції збільшується до ЗО днів.
Профілактика. Госпіталізація хворих обов’язкова. Діти та дорослі, які стикалися з хворим, можуть відвідувати дитячі заклади після дворазового негативного наслідку бактеріологічного дослідження в них носоглоткового слизу на носійство менінгокока. Якщо здійснити бактеріологічний контроль неможливо, то всім особам, які були в контакті з хворим, призначають семиденний карантин, починаючи від дня ізоляції хворого.
Дезінфекцію проводять так само, як і при інших інфекціях дихальних шляхів, зокрема скарлатині. Насамперед треба знезаразити ті предмети, через які найскоріше передається інфекція (ложки, виделки, дитячі трубки, сюрчки та ін.). Персонал, який обслуговує хворих, повинен користуватись респіраторами, Засобів специфічної профілактики менінгококової інфекції немає. Призначають хіміопрофілактику: мадрибон або кінекс по 1 г 3—4 дні, левоміцетин — 1 —1,5 г 3—4 дні.