Інфекційні хвороби

Сопоставление диагнозов лечебного учреждения, куда впервые в связи с заболеванием пневмонией поступал больной, и лечебного учреждения, где определялся исход заболевания, соответственно этапам эвакуации больного по направлению с фронта в тыл (в таблице эти учреждения обозначены как первое и последнее) показывает, что правильный диагноз при крупозной пневмонии на первом этапе медицинской эвакуации был поставлен у 48,7%; диагноз очаговой пневмонии (вместо крупозной) был поставлен у 27,8%. (табл. 17).

В группе больных очаговой пневмонией первичный верный диагноз был поставлен у 58,5%; диагноз крупозной пневмонии вместо очаговой был поставлен в этой группе у 6,8% больных.

Если же учесть, что для определения правильных лечебных и эвакуационных мероприятий необходимо прежде всего установление общего диагноза «воспаление легких», то оказывается, что уже в первом лечебном учреждении в группе больных крупозной пневмонией диагноз «пневмония» был поставлен в 76,5%(в 48,7% — диагноз крупозной пневмонии и в 27,8% — неточный диагноз очаговой пневмонии); в группе же больных очаговой пневмонией общий диагноз пневмонии был установлен только в 65,3%. Из этого следует, что у больных крупозной пневмонией наблюдался более четкий клинический симптомокомплекс, характерный для пневмонии

В некотором количестве случаев (3,5% у больных крупозной пневмонией и 3,9% у больных очаговой пневмонией) был поставлен вначале диагноз плеврита. По-видимому, этот диагноз был обусловлен резко выраженным симптомом боли при дыхании (в случае диагноза «сухого плеврита») или выраженным при аускультации ослаблением или даже отсутствием дыхания, что давало повод для диагностики выпотного плеврита.

Диагноз хронического бронхита и туберкулеза легких на первом этапе медицинской эвакуации ставился почти в 2,5 раза чаще при очаговой пневмонии (у 2,2% и 3,2%), чем при крупозной пневмонии (у 0,8% и 1,5% всех больных). Постепенное начало заболевания, относительно скудные перкуторные и аускультативные данные, нехарактерные данные со стороны белой крови могли послужить основанием для диагноза туберкулеза легких вместо очаговой пневмонии. Ошибочный диагноз хронического бронхита или туберкулеза легких свидетельствует в значительной мере об атипичности клинической картины пневмонии.

В 2,2% всех заболеваний крупозной пневмонией и в 2,5% заболеваний очаговой пневмонией был поставлен диагноз сыпного или брюшного тифа или тифозного состояния. Обычно такой диагноз ставился при наличии соответствующей угрожающей эпидемиологической обстановки. То же можно сказать и по отношению диагноза малярии, поставленного в 2,5% заболеваний крупозной пневмонией и в 2,2% заболеваний очаговой пневмонией.

Правильность диагноза крупозной или очаговой пневмонии зависела от выраженности клинической картины заболевания, от возможности использования врачом подсобных методов исследования (лабораторных и рентгенологических) и, разумеется, от клинической подготовки врачей. Одним из решающих факторов, влиявших на точность диагноза в условиях действующей армии, являлся срок пребывания больного в лечебном учреждении. Так, по данным Н. А. Краевского, если связывать точность диагностики пневмонии с длительностью пребывания больного в лечебном учреждении, то выясняется, что при сроке пребывания больных в лечебном учреждении до 1 суток правильный диагноз пневмонии ставился только в 28,9% случаев, при пребывании от 2 до 5 суток точность диагноза возрастала до 82,3%, а при сроке пребывания в лечебном учреждении свыше 5 суток правильный диагноз пневмонии был поставлен уже в 87,5% заболеваний.

В ходе Великой Отечественной войны совершенствовалась организация медицинской службы Советской Армии, накапливался опыт личного состава службы, что неизбежно влекло за собой и повышение качества лечебно-диагностической работы. Если к концу первого года войны диагноз пневмонии ставился в 57,3% всех заболеваний независимо от сроков пребывания больных в лечебном учреждении (И. А. Краевский), то, но данным того же фронта, на третьем году войны правильный диагноз пневмонии ставился в 67,4%, а па четвертом году — уже в 71,4% всех заболеваний (М. Ф. Рябов).

Среди обстоятельств, затрудняющих постановку правильного диагноза в условиях боевой обстановки, большое значение имеет недостаточная очерченность симптомокомплекса пневмонии и даже атипичное начало и течение этого заболевания.

Для типичной крупозной пневмонии характерны:  острое начало с ознобом и подъемом температуры до 39е и выше, боль в груди, учащенное дыхание, переходящее в одышку, кашель с характерной клейкой, вязкой, ржавого цвета мокротой, слабость, суховатый язык и гиперемия лица, нередко с цианотичсским оттенком.

При атипичном начале, особенно у людей пожилых и ослабленных, некоторые из этих признаков могут выпасть или быть неясными, но, как правило, остается учащенное дыхание или одышка, слабость и часто наблюдается суховатый или сухой красный язык. При тщательном измерении можно обнаружить повышение температуры. Уже эти редуцированные признаки должны побудить врача заподозрить наличие крупозной пневмонии. Важным является определение соотношения частоты дыхания и пульса (как уже упоминалось, вместо нормального соотношения 1 : 4 оно становится равным 1 : 3 или 1 : 2,5); правда, присоединение коллаптоидиого состояния может нарушить это соотношение в сторону большего учащения пульса.

Объективное исследование больного обычно помогает установить некоторое отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки (это не удается установить при центральной пневмонии или при выраженной эмфиземе легких).

Очень важно производить тщательную сравнительную перкуссию обеих половин грудной клетки, что позволяет уловить малейшие отклонения перкуторного звука в сторону его укорочения (приглушения).

При аускультации важно определить в первый день заболевания ослабленное дыхание, объясняющееся неполнотой расправления пораженного легкого. Обычные ожидания врача услышать при аускультации жесткое дыхание с бронхиальным оттенком относительно редко оправдываются; это возможно только в более поздние сроки заболевания. То же следует сказать и относительно крепитации и звучных мелкопузырчатых хрипов. Лабораторные данные анализа крови только помогают подтвердить уже предполагаемый диагноз.

Очень важно, а иногда крайне необходимо произвести рентгенологическое исследование больного (случаи центральной пневмонии, верхушечной пневмонии, очаговой пневмонии).

Нередко ошибочно подменяют друг друга диагнозы пневмонии и туберкулеза легких. Так, по данным разработки историй болезни, туберкулез легких фигурировал в качестве диагноза первого лечебного учреждения в 1,5% всех заболеваний крупозной пневмонией и в 3,2 % всех заболеваний очаговым воспалением легких.

При лобарной казеозной пневмонии, которую можно ошибочно принять за крупозную, наблюдается обычно постепенное начало; больной редко жалуется на боли в груди; лицо его бледно, не гиперемировано. Больные сильно потеют, чего не наблюдается при пневмонии (за исключением кризиса); бронхиальное дыхание не бывает таким громким, как при крупозном воспалении легких.

Наиболее частым из ошибочных диагнозов был диагноз гриппа: в 5,2 % всех заболеваний крупозной пневмонией и в 11,3% заболеваний очаговой пневмонией. Известно, что гриппозный вирус, изменяя иммунобиологические свойства организма, как бы пролагает путь для последующей, вторичной, бактериальной инфекции, которая может вызвать воспаление легких. Такие пневмонии смешанной этиологии в огромном большинстве случаев протекают но типу очаговой.

Гриппозный вирус может и сам по себе обусловить возникновение пневмонии, со следующими клиническими признаками:

а) скудность перкуторных и аускультативных данных при наличии явных рентгенологических указаний на пневмонию в виде инфильтративных псевдолобарных изменений;

б) нормальный лейкоцитоз, редко лейкопения и еще реже умеренный лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы нейтрофилов влево;

в) сульфаниламидоустойчивость; неэффективность пенициллинотерапии;

г) клиническое течение чаще всего легкое и средней тяжести; летальность очень низкая.

В Ленинграде во время блокады наблюдались пневмонии у больных с алиментарным истощением. Такие пневмонии обычно начинались и протекали атипично: начало заболевания было постепенным, температурная реакция чаще была подострой (ниже 38°) или даже отсутствовала, очаги воспаления в легких чаще всего были малы, рассеянны и обычно имелись в обоих легких. Перкуторные и аускультативные данные были крайне скудны, сульфаниламидотерапия оказывалась мало эффективной, течение пневмонии было затяжное, с медленным разрешением.