Вопрос о туберкулезе среди солдат издавна привлекал к себе внимание не только военно-медицинской службы, но и военного командования. Известно, например, что А. В. Суворов, уделявший много внимания вопросам военной санитарии и гигиены, не обошел молчанием «чахоточных». Широко известно его отрицательное отношение к антисанитарному и антигигиеническому состоянию лечебных учреждений того времени. Считая «смертоносный больничный воздух» негодным для больных, он настойчиво проводил идею лечения в палатках с длительным пребыванием на свежем воздухе, оставляя для длительной госпитализации только безнадежных (Финляндия, 1787—1791). Дореволюционная русская армия, как показали работы ряда наших соотечественников, в отношении туберкулеза была далеко не благополучной. Еще в 1866 г. Н. И. Пирогов сообщал, что при вскрытии солдат, умерших от различных причин, обращают на себя внимание очень частые находки активных туберкулезных изменений, достигавших 56,0% всех вскрытий. Эти находки могли, конечно, явиться отражением особо тяжелых условий длительной осады Севастополя. Однако данные Пирогова свидетельствуют, что и в мирных условиях армия дореволюционной России была в значительной степени поражена туберкулезом. Это подтверждается и другими отечественными авторами. Так, по данным В. А. Столярова (1872) с 1855 по 1861 г. число солдат, заболевших чахоткой, в русской армии достигало 70 248 человек, не считая уволенных с военной службы. В частности, в Преображенском и Семеновском гвардейских полках «грудные болезни» служили причиной увольнения в 9/10, в других полках — в 2/3 и 3/4 всех случаев. Трудно, однако, считать точными статистические данные по туберкулезу, относящиеся к периоду ранее 1882 г., т. е. до открытия возбудителя туберкулеза. До этой даты в ряде случаев даже секционный материал не может считаться вполне достоверным показателем смертности от туберкулеза. После открытия возбудителя туберкулеза эпидемиологическая статистика получила в руки два критерия для изучения проблемы: бацилловыделение и смертность. Нужно отметить, однако, что после 1882 г. в области военной медицины в дореволюционной России, в особенности в дорентгеновскую эру, значение бацилловыделения было значительно переоценено. Туберкулезными больными считались только бацилловыделители. Эта установка наложила соответствующий отпечаток на ряд исследований данного вопроса. Так, например, Пирский в 1888 г. опубликовал крайне существенные данные. Он произвел обследование нескольких армейских частей и местного населения в зоне расположения этих частей (Полтавская губерния). Оказалось что количество бацилловыделителей среди солдат регулярной армии примерно в 5 раз больше, чем среди гражданского населения. Не менее показательны в этом отношении результаты исследований И. В. Гейлиха (1891). Среди военнослужащих он установил бацилловыделение в 1,2% случаев, что почти вдвое превышало процент бацилловыделения среди окружающего гражданского населения. Аналогичные соотношения приведены в сообщениях П. К. Горбачева (1891), установившего выделение туберкулезных бацилл среди солдат в 2,03% всех случаев, в то время как среди крестьянского населения этих же районов оно составило 0,82% (Н. Якуб, 1891). В эти же годы Н. А. Форбрихер в диссертации, основанной на изучении туберкулеза в войсках Московского гарнизона (1890—1894), отмечает, что среди причин смертности легочная чахотка занимала первое место, составляя 37,3% общего числа умерших. При этом отмечается злокачественное течение туберкулеза. Лишь в 5,2% всех случаев заболевания туберкулезом наступило выздоровление . Все это свидетельствует о том, насколько поздно в то время распознавался туберкулез и, следовательно, насколько поздно проводились лечебные мероприятия. Отметим, однако, что подобное состояние войск в отношении туберкулеза отнюдь не является спецификой одной только русской армии дореволюционного периода. В армиях других стран дело обстояло не лучше. Об этом имеется много данных. Так, еще в 1841 г. Муллох и Маршал сообщают, что, по данным комиссии, обследовавшей состояние английских войск метрополии, смертность в войсках вдвое выше, нежели среди населения, причем основной причиной этого повышения являются ^грудные болезни», удельный вес которых в числе умерших составлял 53,0—67,0%. При этом комиссия констатирует, что причиной этого не могут считаться ни пища, ни одежда, так как в армии они лучше, чем у бедных слоев населения, среди которого, однако, столь высокой смертности от туберкулеза не наблюдается. При сопоставлении показателей смертности от туберкулеза в войсках и среди взрослого гражданского населения Н. С. Георгиевский (1895) приводит следующие цифры по данным, относящимся к 90-м годам прошлого столетия (табл. 1). Таким образом, более высокая смертность от туберкулеза в войсках,, нежели среди гражданского населения, была присуща не только старой царской армии, но и многим зарубежным армиям военного и мирного времени. Эта разница оказывается весьма значительной. Так, если уровень смертности среди гражданского населения принять за 100,0%, то смертность от туберкулеза в армии окажется выше, нежели среди гражданского населения во Франции, на 76,0%, в Венгрии — на 75,0%, в пражском гарнизоне — на 66,0%, в Вене — на 84,0%. Нельзя, конечно, игнорировать тот факт, что различие в размерах заболеваемости туберкулезом и смертности от него в армиях и среди гражданского населения в значительной степени могло зависеть от различия возрастного состава. Преобладание в составе армий лиц в возрасте 20—25 лет, т. е. наиболее поражаемых туберкулезом возрастных групп, при прочих равных условиях способствовало относительно большему распространению туберкулеза в армии. Наряду с этим, однако, в свое время несомненное значение имел и ряд эпидемиологических предпосылок, в числе которых видное место занимало наличие нераспознанных бацилловыделителей в условиях неприглядной казарменной жизни дореволюционной армии. Важно отметить, что показатели смертности от туберкулеза в армии далеко не так полно характеризуют степень пораженности туберкулезом, как аналогичные показатели для гражданского населения. Выраженный туберкулез в армиях всех стран всегда являлся основанием для демобилизации — отставки. В армии, как правило, умирали от туберкулеза только те больные, у которых острое развитие заболевания и тяжелое состояние не допускали их выписки из лечебного учреждения. Остальные же заболевшие туберкулезом отчислялись из армии. Поэтому чем больше заболевших туберкулезом увольнялось из армии, тем ниже были в ней показатели смертности от туберкулеза, независимо от заболеваемости. Так, благодаря более широкому увольнению туберкулезных больных из французской армии в годы, предшествовавшие первой мировой войне, показатели смертности от туберкулеза среди военнослужащих упали до более низких цифр, нежели среди гражданского населения страны. Они, однако, не характеризуют санитарно-эпидемиологического благополучия французской армии данного периода, так как заболеваемость туберкулезом оставалась все же более высокой, нежели среди гражданского населения. Вот почему для оценки этого вопроса необходимо учитывать не только показатели смертности от туберкулеза, но и количество уволенных из армии в связи с туберкулезом. Так, по данным 1879—1884 гг., в Германии потери от туберкулеза в армии составляли 6,8 в год на 1 000 человек списочного состава. При этом из них только 0,7 (т. е. 10,3% этих потерь) приходится на долю умерших, а 6,1 (или 89,7%) составляют освобожденные от военной службы. Наоборот, в Испании и в Англии в это время отмечался очень высокий процент умерших от туберкулеза по сравнению с уволенными. Так в испанской армии при общей сумме ежегодных потерь от туберкулеза в 7,7 на 1 000 списочного состава число умерших из состава санитарных потерь по туберкулезу в армии составляло 35,1%, уволено же из рядов армии только 64,9%. В английской армии общая сумма потерь, по туберкулезу определялась цифрой 5,9 на 1 000, из которых 33,7% приходятся на умерших и 66,3%— на уволенных. В русской армии того периода из общей суммы потерь от туберкулеза только 10,9% составляли умершие (см. отчеты Военно-медицинского управления 1890—1900 гг.). Данные несколько более позднего периода еще раз подтверждают, что снижение смертности от туберкулеза в армии не являлось следствием ее оздоровления. Так, сравнивая данные 1890 и 1913 гг., можно убедиться, что снижение смертности с 1,24 до 0,53 на 1 000 списочного состава являлось не только результатом некоторого снижения заболеваемости, но и повышенного увольнения заболевших из рядов армии, которое в 1890 г. составляло 65,0% потерь по туберкулезу, а в 1913 г. поднялось до 83,0%. И все же летальность от туберкулеза в армии оставалась высокой: если в 1890 г. она составляла 28,2%, то в 1913 г. все еще равнялась 16,5% (табл. 2).
Приведенные выше статистические данные имеют, однако, крайне относительное значение по многим причинам. Это видно хотя бы из того, что при изучении заболеваемости туберкулезом не учитывались экссудативные, так называемые «идиопатические» плевриты, туберкулезная сущность которых, по современным данным, должна быть признана достоверной для подавляющего большинства случаев. На частоту заболевания экссудативным плевритом среди солдат было обращено внимание многих исследователей. В русской дореволюционной армии идиопатический плеврит занимал видное место в ряду прочих заболеваний. Некоторые из этих данных из отчетов Военно-медицинского управления дореволюционной России приводятся в табл. 2. Количество заболевших плевритом превосходило почти в 2, а в 1913 г. даже в 3 раза число заболеваний туберкулезом; количество уволенных из армии также достигало числа увольнений по туберкулезу (1900 и 1905), а иногда и превосходило его (1910 и 1913). Из той же таблицы видно, что данное заболевание нередко протекало тяжело, давая смертельные исходы в количестве от 0,16 в 1913 г. до 0,3 в 1890 г. (на 1 000 человек списочного состава). В переводе же на проценты к числу заболевших этими данными определяется летальность от плевритов в пределах от 1,7 до 3,5%. Едва ли можно сомневаться, что смертельные исходы в этих случаях зависели не от плеврита как такового, а от тяжелого (вероятно, диссеминированного и генерализованного, возможно, первичного) туберкулеза, замаскированного клинически выраженным плевритом. Суммируя показатели экссудативного плеврита и выраженного легочного туберкулеза, получим следующие показатели заболеваемости активным туберкулезом в армии (на 1 000 списочного состава): 1890 г.— 12,9, 1895 г.—12,3, 1900 г.—12,5, 1905 г—13,1, 1910 г.—13,6, 1913 г.—12,8. Санитарные же потери по туберкулезу соответственно колеблются около 6,0: 1895 г.— 5,89, 1900 г.— 5,97, 1905 г.— 6,69, 1910 г.—6,56, 1913 г. — 6,07. Очень важно учесть, что серозный плеврит в мирных условиях довольно редко возникает на фоне выраженного легочного туберкулеза, не более чем в 4,0—7,0% случаев. Чаще это проявление вспышки более ранней фазы развития туберкулеза. Серозный плеврит может быть связан с не вполне законченным (остаточным) первичным комплексом и туберкулезным бронхаденитом. К сожалению, проанализировать состав туберкулезных больных в армии более подробно не представляется возможным. Принятая в те времена классификация Турбана-Гергхардта, полное отсутствие рентгеновских данных, столь необходимых для современного понимания сущности вопроса, лишают нас этой возможности. Можно, однако, констатировать, что речь идет о распространении туберкулеза в коллективе молодых людей в возрасте 21—24 лет, что основную прослойку этого коллектива составляло крестьянское население (75—80%) и что примерно 2/3 вспышек туберкулеза принимало форму экссудативного плеврита. Таким образом, надо полагать, что весьма значительную часть всего контингента заболевших туберкулезом составляли лица, инфицированные незадолго до вступления в ряды войск или же во время их пребывания в армии. Наряду с этим, следует признать, что призывные комиссии дореволюционного периода даже в мирное время не справлялись с задачей ограждения войск от туберкулезных больных, в результате чего в недрах самой армии создавались эпидемиологические предпосылки для распространения туберкулезной инфекции. Этому способствовал ряд предпосылок: ограниченные диагностические возможности в дорентгеновскую эру, большое количество туберкулезных больных с затяжной, бессимптомной фазой заболевания и господствовавшие в XIX и начале XX века превратные представления о развитии и течении туберкулеза. В результате диагностические ошибки в смысле не распознавания даже далеко зашедших случаев туберкулеза в призывных комиссиях были неизбежны, а, следовательно, проникновение некоторого количества бацилловыделителей из населения в ряды армии можно считать неоспоримым фактом. В царской России не существовало обязательной регистрации туберкулезных заболеваний и смертности от туберкулеза. По постановлению Государственного совета от 11/ХІІ 1902 г. она стала проводиться только в некоторых городах: Москве, Петербурге, Одессе, Варшаве и губернских городах Привисленского края, причем далеко не везде она проводилась систематически. Безграничное равнодушие царского правительства к нуждам населения и тупое непонимание роли здравоохранения в борьбе с заболеваемостью и смертностью привели к тому, что даже это куцое решение не было полностью проведено в жизнь. Недостаточность статистических данных о заболеваемости и смертности от туберкулеза дала основание А. А. Боброву, автору книги «Очерк борьбы с туберкулезом в России» (1911), главе о статистике туберкулеза предпослать эпиграф: «Я знаю, что ничего не знаю». Пожалуй, единственным исключением являлись Петербург и Москва, где наличие большого количества клиник и достаточно мощных прозектур способствовало почти полному охвату всех умерших от туберкулеза и до 1902 г. и где имелись точные данные с 1881 г. Статистических же данных о заболеваемости не имелось и в этих городах. Как и вэ всех больших промышленных городах капиталистических стран, показатели смертности от туберкулеза по Москве и Петербургу колебались в очень значительной степени, в зависимости от характера населения того или иного района. Так, в Петербурге эти колебания имели место от 14,2 (Адмиралтейский район) до 24,4 на 10 000 населения (Выборгский район, заселенный малообеспеченными слоями населения) (А. А. Райский, 1895—1904). По данным П. А. Кувшинникова, смертность от туберкулеза в центральной части Москвы (11,5—13,4 на 10 000 населения) была значительно меньше, нежели на окраинах, где она достигала 65,7 на 10000 населения. Для изучения туберкулеза в армии гораздо большее значение имеют, однако, показатели пораженности сельского населения, так как основная масса солдат дореволюционной русской армии состояла из крестьян. Однако о них можно судить только по данным отдельных исследований, так как регистрации туберкулеза среди сельского населения в царской России, как указывалось выше, не производилось. Выше упоминалось о данных Пирского, который в 1888 г. при поголовном обследовании крестьянского населения ряда сел Кобелянского уезда Полтавской губернии определил количество бацилловыделителей в 1,45% (среди мужчин —2,04%, среди женщин—1,01%), а также о данных П. Якуба (1891), который такой же методикой установил среди крестьян Дмитровского уезда Московской области количество бацилловыделителей в 0,82%. По данным М. В. Савельева, среди взрослых крестьян Землянского уезда Воронежской губернии число бацилловыделителей в 1891 г. равнялось 1,11%. В деревнях Керенского уезда Пензенской губернии процент бацилловыделителей, по Н. Е. Фриновскому, достигал 4 (диссертация, СПБ, 1891). По данным пятилетнего посемейно-подворного наблюдения, С. Н. Генеропитомцев-Челишев определял пораженность туберкулезом всех форм у жителей села в 3,4%, причем легочный туберкулез с бацилловыделением составлял 2,2%. Таким образом, даже оставляя в стороне те сельские районы, в которых в связи с вовлечением населения во вредный кустарный промысел отмечалась повышенная пораженность туберкулезом, нужно полагать, что самым низким показателем бацилловыделения является 0,82% среди крестьян Дмитровского уезда Московской губернии (П. Якуб). Если учесть, что все эти данные относятся к 1888—1891 гг., т. е. к тому периоду, когда методика исследования на бацилловыделение стояла еще на низком уровне, то становится совершенно очевидным. что среднее количество бацилловыделителей среди населения было значительно выше 1%. Имеются все основания утверждать, что в военно-призывных комиссиях распознавались только выраженные случаи хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза (чахотки), большая же часть прочих форм туберкулеза оставалась нераспознанной и, вливаясь в ряды армии, создавала тем самым одну из основных эпидемиологических предпосылок к распространению туберкулеза в армии — наличие нераспознанных бацилловыделителей в условиях столь тесного и неблагоустроенного общежития, как казарма царских времен. Короче говоря, в ряды армии проникали туберкулезные больные разных типов, причем, несомненно, наряду с ними в армию поступали и лица неинфицированные, которые вслед за этим быстро инфицировались, чем и объясняются некоторые особенности туберкулеза у солдат, в том числе я в русской армии. Эти особенности заключаются прежде всего в том, что у солдат туберкулез особенно часто выливался в так называемые юношеские формы, т. е. такие, которые характерны для первичного туберкулеза или ближайших после него проявлений прогрессирующего процесса, происходящего главным образом из не вполне заживших лимфатических узлов первичного комплекса. Секционные данные С. А. Марка на материале Николаевского военного госпиталя (55 секций, 1907) являются ярким подтверждением этого положения. Обращало на себя внимание выраженное распространение туберкулеза по лимфатической системе как в сочетании с поражением других органов, так и без него. В 21 случае имелось поражение различных групп лимфатических узлов без участия в процессе других органов. В 7 случаях имелось одновременное поражение кишечника и лимфатических узлов (брыжеечных и других). Туберкулезное поражение легких установлено только в 27 случаях, по преимуществу в сочетании с туберкулезным поражением лимфатических узлов, главным образом бронхиальных. Изолированное же поражение бронхиальных лимфатических узлов установлено в 48 случаях из 55. В этих данных отражена характерная особенность первичного туберкулеза — ярко выраженное, даже преобладающее, участие лимфатической системы в развитии туберкулезного процесса; легочный же туберкулез оказался отодвинутым на второй план. Не менее характерны более поздние данные Г. Б. Миштовта (1914), представившего итоги секционного материала за 18 лет в количестве 453 случаев, из которых в 358 туберкулез явился причиной смерти, а в 95 случаях (т. е. в 21,0%) был обнаружен только на секции. В большинстве случаев это был генерализованный туберкулез с ярко выраженным вовлечением в процесс лимфатической системы. При этом выраженное поражение легких установлено только в 81,2%. в остальных же 18,8% случаев отмечены различные формы экстрапульмонального, по преимуществу лимфожелезистого, туберкулеза. Особенно часто встречалось поражение бронхиальных лимфатических узлов — в 63,1%. Туберкулез брыжеечных узлов установлен в 22,0%, забрюшинных узлов — в 17,4%, кишечника — в 56,7% случаев. Таким образом, и эти данные также свидетельствуют о юношеском характере туберкулеза у солдат, т. е. о первичном туберкулезе. Заносом туберкулеза в армию с пополнениями не исчерпывается эпидемиология туберкулеза в войсках. Ни в коей мере не оспаривая того утверждения, что у поступавших в армию нередко имелись скрытые очаги в лимфатических узлах, костях, легких и других органах, все же нужно признать, что во многих случаях первичное инфицирование наступало после вступления в ряды армии, притом довольно быстро, давая в скором времени выраженные клинические проявления активно протекающего туберкулеза, нередко с явлениями генерализации. К. А. Лебедев в 1911 и 1912 гг. на основании изучения большого патологоанатомического материала утверждал, что почти половина солдат царской армии (49,5 %) заражена туберкулезом, причем число заразившихся в армии больше, чем пришедших в армию с туберкулезом. «Свыше 63,0% умерших от туберкулеза,— писал он, — заразились и заболели в армии». «Существует особая форма туберкулеза с исключительным или преимущественным распространением процесса по лимфатической системе (железы и сывороточные оболочки), в противоположность форме бугорчатки, распространяющейся в паренхиматозных органах». Если учесть, что К. А. Лебедев находил эти ярко выраженные формы первичного туберкулеза в большем количестве среди солдат второй половины службы (3-го и 4-го года службы), то становится очевидным, что заражение туберкулезом происходило по преимуществу в самой армии и что заболевание отнюдь не являлось результатом обострения латентного туберкулеза, существовавшего еще до поступления этих больных на военную службу. Подводя итоги всему изложенному, мы должны констатировать, что русская дореволюционная армия не только не была более благополучной но, наоборот, более пораженной туберкулезом, чем то население, из которого она формировалась. Эти черты характерны для армий многих стран XIX и начала XX века, в том числе и для русской дореволюционной армии. Однако она была менее поражена туберкулезом, чем французская, испанская и некоторые другие армии, занимая по пораженности среднее место среди армий разных стран. В основе столь значительного распространения туберкулеза в армии лежал чрезвычайно тесный бытовой контакт проникших в армию и нераспознанных бацилловыделителей с интактными в отношении туберкулеза лицами. Не менее существенным фактором является обострение латентных туберкулезных процессов, главным образом неокончательно заглохших регионарных лимфаденитов, оставшихся после острой фазы первичного комплекса. Реактивация их не только может повлечь развитие опасного для жизни туберкулезного процесса, но нередко выливается в форму открытого, опасного для окружающих легочного туберкулеза. Большое количество наших соотечественников (В. О. Столяров, Л. Н. Блукет, С. Ф. Утербергер, 3. П. Соловьев, К. Н. Зиновьев и др.) отмечает крайне неблагоприятные условия казарменной жизни солдат царской России, способствовавшие распространению инфекции: прием пищи несколькими солдатами из общего бачка или котелка, докуривание чужого окурка, антисанитарное состояние казарм, представлявших обычно сырые, темные помещения без вентиляции, с двумя-тремя ярусами нар, на которых вплотную друг к другу размещались набитые соломой мешки для спанья. В эпидемиологическом отношении царская казарма являлась настоящим рассадником ряда инфекций, в том числе и туберкулеза. И в этой антисанитарной обстановке, в условиях чрезвычайной скученности вынужден был годами жить коллектив людей молодого возраста, который характеризуется относительно большой прослойкой лиц, еще интактных в отношении туберкулеза, и в том числе бацилловыделителей с затянувшейся фазой бессимптомного течения туберкулеза. Это и является ответом на недоуменные вопросы ряда авторов. В работе В. О. Столярова мы читаем: «С первого взгляда кажется странным и не совсем понятным, почему смертность в войсках, куда выбираются самые здоровые люди, которых кормят и одевают лучше, чем ест и одевается рабочий, мастеровой или наш относительно бедный крестьянин, почему, говорим, смертность в войсках больше, чем во всякой другой обставленной самыми неблагоприятными гигиеническими условиями профессии» (1872). Это положение не исключает, однако, значения ряда других факторов, влиявших на заболеваемость и смертность от туберкулеза в войсках. Например, исследования М, Ф. Далматова, относящиеся к 1894—1898 гг., свидетельствуют о том, что развитие туберкулеза в войсках в значительной степени зависело от рода войск. Так, средним показателем заболеваемости и потерь от туберкулеза в войсках следует считать таковые для наибольшей по численности составной части армии — пехоты, для которой эти показатели, по М. Ф. Далматову, выражались в следующем: заболело 3,7% в год, уволено из армии 2,2%, умерло 0,96%. Однако, в зависимости от рода войск, эти показатели существенно отклонялись как в сторону повышения, так и в сторону снижения (табл. 3).
Единственным относительно светлым пятном на этом мрачном фоне являлись войска Туркестанского военного округа, благополучное состояние которых казалось настолько необычным, что вызывало в человеке, знакомом с положением дела в других частях армии, некоторое удивление (Д. П. Дубелир, 1898). Невидимому, климатические условия Средней Азии на много месяцев в году избавляли солдат от казарменной жизни. В литературе имеется ряд указаний на различную заболеваемость туберкулезом и смертность от него в зависимости от географического расположения частей войск. Едва ли, однако, можно придавать этой детали вопроса решающее значение для армии в мирное время. При достаточной заботе о нуждах солдат неблагоприятным климатическим факторам с успехом можно было бы противопоставить продуманные организационные мероприятия. Но этой заботы не было. В заключение следует подчеркнуть, что столь неблагополучное состояние русской дореволюционной армии в смысле заболеваемости туберкулезом не прошло мимо внимания передовой врачебной и научной общественности. Уже один только (далеко не полный) перечень трудов, посвященных изучению туберкулеза в армии, который был приведен выше, свидетельствует о большом внимании к этому вопросу. В повестке дня VIII и IX пироговских съездов стоял ряд докладов, посвященных этой проблеме. Без преувеличения можно сказать, что едва ли найдется хотя один передовой врач или руководитель научно-медицинской школы в дореволюционной России, который тем или иным образом не откликнулся бы на тревожные сигналы в отношении пораженности туберкулезом русской армии. Лишь царское правительство готово было усмотреть в зарождающемся противотуберкулезном общественном движении угрозу для существовавшего порядка, для самодержавной власти и в течение 5—7 лет путем бюрократической волокиты сознательно затягивало утверждение устава столь, казалось бы, безобидного филантропического общества, как Лига по борьбе с туберкулезом. Резюмируя сказанное, можно выдвинуть следующие положения: 1. Русская дореволюционная армия, подобно армиям всех стран, была в значительной степени поражена туберкулезом. 2. Проникновение туберкулеза в армию объясняется трудностью его распознавания в условиях работы призывных комиссий. 3. В армии имелись эпидемиологические предпосылки к распространению туберкулеза. История войн богата описаниями ряда эпидемических вспышек инфекционных болезней, поражающих и действующую армию, и население страны, участвующей в войне. Нередко потери, наносимые армии этими вспышками, во много раз превосходили боевые потери. Однако Статистические данные по туберкулезу стали накапливаться лишь во второй половине XIX века. Несмотря на отсутствие во Франции официально обязательной статистики в 70-х годах прошлого столетия, до нас дошли некоторые сведения о смертности от туберкулеза в Париже во время его осады в 1870 г. Осада Парижа продолжалась 5 месяцев: с сентября 1870 г. по февраль 1871 г. Ланьо (Lagneau, 1894) сообщает следующие данные о смертности в Париже от туберкулеза во время осады 1870 г. и в ближайшие годы до и после нее (на 10 000 населения): 1868 г.—46,2, 1869 г.—46,2, 1870 г.—58,0, 1871 г.— 64,4, 1872 г.—40,3. Таким образом, в 1870 г. отмечен рост смертности на 25,5% по сравнению с 1868 и 1869 гг., а в 1871 г. смертность в результате осады поднялась почти на 40% (39,4%). О росте туберкулеза в Севастопольском гарнизоне говорят главным образом данные Н. И. Пирогова (см. выше), который находил активный туберкулез у большей половины вскрытых им трупов. Русско-японская война 1904—1905 гг., которая велась на далекой окраине страны и длилась сравнительно короткое время, не вызвала заметного повышения туберкулезной заболеваемости и смертности в стране в этот период. Совершенно иной характер носила первая мировая война 1914—1918 гг. В сферу войны были вовлечены огромные людские массы. Война затянулась на 4 года. Военные действия захватывали густо населенные районы царской России с развитой промышленностью. Вторжение противника вызвало большой поток беженцев. Все это не могло не отразиться на жизни населения . Молодая советская республика непосредственно вслед за первой мировой войной вынесла на своих плечах всю тяжесть гражданской войны и интервенции капиталистических агрессивных стран. «До мировой войны 1914—1918 гг. вопрос о влиянии войны на частоту заболеваний туберкулезом и смертность не изучался»,— пишут С. Е. Незлин и А. Е. Рабухин (1947). Но к началу этой войны было создано уже достаточно предпосылок для его изучения. Уже довольно солидно была изучена и патологическая анатомия, и клиника туберкулеза, доказано этиологическое единство легочного и внелегочного туберкулеза, дифференцированы нетуберкулезные хронические легочные заболевания, заняла надлежащее место туберкулинодиагностика, а ряд отечественных и зарубежных исследователей уже накопил значительный опыт массовых обследований и эпидемиологической ориентации в вопросах туберкулеза. В ряде стран уже имелась систематическая регистрация заболеваемости туберкулезом и смертности от него, накоплен был и значительный статистический материал. В царской России, правда, удовлетворительной статистики во всей стране еще не было, но, как уже указывалось выше, по основным центрам — Москве, Петербургу, Варшаве — статистика смертности от туберкулеза давала ряд ориентировочных данных в эпидемиологии туберкулеза. Наконец, к началу этой войны в России существовала уже общественная противотуберкулезная организация — Лига по борьбе с туберкулезом. Роль войны в росте туберкулезной заболеваемости и смертности в разных странах сказалась, однако, далеко не одинаково. Иллюстрацией этого положения является таблица сравнительных данных по пяти странам (табл. 4).
Как видно из табл. 4, вторжение немецкой армии в Бельгию немедленно сказалось ростом смертности от туберкулеза, которая до 1917 г. медленно нарастала, а в 1917—1918 гг. дала крутой подъем, достигнув в 1918 г. 24,5, т. е. по сравнению с довоенным периодом увеличилась более чем в 2 раза (на 107,6%). По окончании войны смертность от туберкулеза в Бельгии быстро пришла к довоенному уровню (1920). Менее выраженное нарастание туберкулезной смертности мы видим в Италии, где она достигла наибольшей высоты в 1917—1918 гг. Во Франции, однако, несмотря на то, что страна с самого начала войны подверглась вторжению немецких войск, отмечается лишь небольшое нарастание туберкулезной смертности. В США, которые не столько воевали, сколько наживались на войне, можно отметить лишь стабильные показатели смертности. Значительный рост туберкулезной смертности отмечался в Германии. Так, в предвоенном 1913 г. туберкулезная смертность здесь определялась в 14,3 на 10 000 населения, в 1916 г. поднялась до 16,2, в 1917 г.— до 20,6, в 1918 г. достигла наивысшей точки —23,0, но затем в течение двух лет быстро упала ниже довоенного уровня —13,6. В Англии и Уэльсе смертность с 13,6 поднялась к 1918 г. до 16,7, но уже в 1920 г. снизилась ниже довоенного уровня — до 11,3 на 10 000 населения. Несомненно, большое, а нередко и решающее значение в увеличении смертности от туберкулеза среди мирного населения играло недостаточное питание. В связи с этим в городах и индустриальных районах отмечалось более значительное увеличение смертности, чем в деревнях и аграрных районах. Так, в индустриальной Саксонии к 1918 г. смертность от туберкулеза увеличилась почти вдвое, достигнув 24,8 на 10 000 населения против 12,9 довоенного уровня (т. е. на 97,8%). В аграрной же Баварии эти показатели составили соответственно 20,7 против 17,4 (т. е. на 19,0%). Приводим сравнительные данные смертности в Германии для городов и сельского населения (на 10 000 населения) (табл. 5).
Таким образом, среди сельского и городского населения Германии отмечалось заметное увеличение смертности от туберкулеза. Относительное количество смертных случаев в деревне было меньше, чем в городе, да и увеличение смертности в годы войны в деревне было меньше. Так, по сравнению с довоенным уровнем смертность среди горожан дала максимальное увеличение на 79% (1918), а среди сельского населения — на 46% (1919). В соответствии с этим смертность среди пролетарских слоев населения давала более значительное увеличение, чем среди зажиточных. Так, например, А. Е. Рабухин приводит данные, где смертность в кварталах Амстердама, населенных рабочими, к 1917 г. поднялась на 33,0%, в то время как среди зажиточного населения отмечалось даже уменьшение смертности. Суждение о влиянии первой мировой войны на рост туберкулеза в России можно составить только путем сопоставления со статистическими данными крупных городов других стран (табл. 6), так как в царской России достоверные статистические данные по туберкулезу имелись лишь по нескольким крупным городам (Москве, Петербургу и др.). Из табл. 6 видно, что во всех перечисленных городах отмечался то более длительный, то кратковременный подъем смертности от туберкулеза. Принимая показатель смертности предвоенного 1913 г. за 100, максимальный подъем туберкулезной смертности в различных городах выразится в следующих цифрах: в Лондоне — на 29,7% (1918), в Берлине — на 77,7% (1918), в Лейпциге — на 87,5% (1919), в Вене — на 102,0% (1918). В Варшаве, входившей тогда в состав Российской империи и быстро оказавшейся в сфере военных действий, выраженное нарастание туберкулезной смертности отмечается уже с 1915 г., а к 1917 г. оно достигает максимума, дав прирост на 174,5% против предвоенного 1913 г. В Петрограде повышение смертности было заметно уже с 1915 г. Как указано выше, армии всех воюющих стран были в значительной степени поражены туберкулезом. В военные годы в армию вливаются новые контингенты мобилизованных, по преимуществу старших возрастов, в связи с чем возможность проникновения в армию больных-хроников, в том числе и туберкулезных, увеличивается. Обычно чем больше людских масс вовлечено в войну, чем значительнее рост туберкулезной заболеваемости и смертности среди населения, тем большее количество туберкулезных больных проникает в армию с прибывающими пополнениями и тем больше возможность обострений латентного туберкулеза. Некоторые статистические данные можно почерпнуть из отчетов Военно-медицинского управления. Так, в Русско-турецкую войну 1877—1878 гг. заболеваемость «легочной чахоткой», по данным Военно-медицинского управления Дунайской армии составляла 4,7 на 1 000 человек списочного состава, летальность же достигала 39,5% (В медицинской статистике под термином «смертность» подразумевается количество смертей среди населения (обычно из расчета на 10 000 населения). «Летальность» же обозначает количество умерших среди больных данным заболеванием). В Кавказской же армии в это время заболеваемость равнялась 3,7%, а летальность — 41,6%. Если учесть, что средняя заболеваемость в русской армии в предыдущие годы равнялась приблизительно 4,0 на 1000 человек списочного состава, то приведенные цифры не говорят об увеличении заболеваемости. Однако обращает на себя внимание очень высокий процент летальности, свидетельствующий о чрезвычайно остром течении туберкулезного процесса и в значительной степени о позднем распознавании заболевания. Русско-японская война 1904—1905 гг. незначительно сказалась на развитии туберкулезных заболеваний не только среди населения страны, но и в армии. Об этом свидетельствуют некоторые статистические данные из отчетов Военно-медицинского управления данного периода (табл. 7). В 1905 г. отмечается небольшой подъем заболеваемости в армии (с 3,9 до 4,2 на 1000 человек списочного состава), однако столь незначительный сдвиг едва ли можно считать убедительным. Более значительное повышение заболеваемости туберкулезом отмечается в военно-морском флоте, в котором она в 1905 г. достигла 5,6% против 3,6% в 1901 г. Но еще до войны, т. е. в 1902 и 1903 гг., отмечалось постепенное нарастание туберкулезных заболеваний. Наряду с этим, все же следует отметить высокую летальность среди заболевших, которая составляла 38,9%. По материалам Главного военно-санитарного управления, число заболеваний в русской армии в 1910 г. снизилось до 2,1%, в 1911 г. оно равнялось 2,4% ив 1912 г.— 2,3%. Аналогичное снижение заболеваемости наблюдалось и в армиях других стран. Однако в испанской, французской и голландской армии заболеваемость хотя и снизилась, но все же продолжала оставаться на сравнительно высоком уровне (табл. 8).
Аналогичные явления наблюдались и в армиях других стран. Повышение заболеваемости и смертности от туберкулеза в германской армии определилось уже к концу первого же года войны: заболеваемость возросла с 1,8 до 2,7%, а смертность — с 0,2 до 0,35%. К концу же четвертого года войны заболеваемость превзошла уровень мирного времени втрое, а смертность — в 5—10 раз. Первые же годы войны показали, что туберкулез в армии принимает более грозное развитие, чем среди гражданского населения, и что заболеваемость туберкулезом в армии нарастает быстрее, течение его тяжелее, а летальность среди заболевших — выше. Эта основная закономерность оказалась присущей всем армиям воюющих стран первой мировой войны. Особенно пораженной оказалась французская армия. Туберкулез среди населения Франции и до войны был распространен более значительно, чем в других странах. Спешная же мобилизация населения в ряды войск при отсутствии надлежащей организации отбора способствовала тому, что значительное число туберкулезных больных проникло в армию. В результате «уже в первые месяцы войны,— пишет А. Е. Рабухин,— число уволенных по туберкулезу составило 1,75% всей армии, а за последние 2 года военных действий — еще 0,6%». Особенное распространение туберкулез получил в колониальных войсках (сенегальцы, аннамиты). Резкие изменения климатических условий и крайне неблагоприятные бытовые условия, в которые были поставлены эти войска, быстро отразились на состоянии солдат и способствовали распространению среди них туберкулеза. Если принять смертность от туберкулеза среди этих войск за первый год их пребывания во Франции за единицу, то нарастающая смертность за 4 года войны выразится в следующем виде: 1 : 6,5 : 11,6 : 15,0. Американская армия, находившаяся на территории Франции с 1 /IV 1917 г. по 31 /XII 1919 г., не избежала общей участи. Заболеваемость туберкулезом в ней составила 3,5%, а летальность — 13,2%. Данный показатель летальности не характеризует, однако, всей тяжести течения туберкулеза, так как основная масса заболевших была быстро демобилизована и отправлена на родину. Важно отметить, что после окончания войны специальным обследованием было выявлено значительно большее количество больных, чем во время войны. В конечном же счете армии всех стран, участвовавших в первой мировой войне, давали иногда значительный рост туберкулезной заболеваемости и смертности. Особенно высока была заболеваемость и смертность от туберкулеза среди русских военнопленных. Их положение в немецких лагерях было особенно тяжелым: их кормили хуже, чем других пленных, для них отводились самые плохие помещения, их заставляли выполнять самую тяжелую и грязную работу. В связи с этим среди русских военнопленных появилось большое количество случаев алиментарного истощения, а туберкулез вырос в угрожающую эпидемию. По свидетельству 3. П. Соловьева, число туберкулезных больных среди русских пленных выросло до 15,0—20,0%. Из 7000 русских солдат, умерших в лагере Лангсдорфа, 4 500, т. е. более 64,0%, умерли от туберкулеза. В конечном же счете в период первой мировой войны в армиях почти всех стран наблюдалось значительное учащение случаев клинически выраженного туберкулеза, причем его течение носило, как правило, более тяжелый характер, сказавшийся более высокой летальностью. Туберкулез при этом распространялся тем сильнее, чем тяжелее было военно-экономическое состояние страны и чем тяжелее были условия, в которых находилась армия. Картина туберкулезных заболеваний в колониальных войсках имела свои особенности. Крайне высокий процент туберкулезных лимфаденитов в комбинации с плевритами и другими моно- и полисерозитами, протекающими одновременно с казеозно-пневмоническим поражением легких или без него, наводит на мысль о злокачественном течении первичной туберкулезной инфекции у лиц, ранее не инфицированных туберкулезом. Секционные данные вполне соответствуют такому предположению. В этих случаях обнаруживался казеозный распад эндоторакальных лимфатических узлов в 80,0% и периферических узлов в 70,0% случаев. У всех больных обнаружен свежий активный первичный комплекс, расположенный не-всегда в легких, но нередко в бронхах, трахее, мезентериальных лимфатических узлах. Казеозное поражение легких являлось у них как бы сопутствующим, вторичным поражением на фоне основного поражения лимфатической системы. Таким образом, все эти случаи можно отнести к остро генерализованным случаям первичного туберкулеза взрослых. Лечебная физкультура при фиброзно-кавернозный туберкулез легких - https://avangardsport.com/blog/fibrozno_kavernoznyj_tuberkulez_legkikh/2014-02-14-781 | |
| Категория: Туберкулез легких | | |
| Просмотров: 618 | |
История туберкулеза во время войны и в армии
