Захворювання, що спричиняються менінгококом, характеризуються перебігом з різною клінічною картиною — від ринофарингітів до менінгіту і менінгококового сепсису різної важкості і тривалості. Найраніше описана і найкраще вивчена менінгеальна форма інфекції — менінгококовий епідемічний цереброспінальний менінгіт.
Спалахи менінгококового менінгіту спостерігались ще на початку XIX ст., до того як був знайдений збудник хвороби — менінгокок.
Етіологія. Збудник менінгококової інфекції — менінгокок (neisseria meningitidis (Meningococcus, Діріососстш intracellularis meningitidis) відкритий Вайхсельбаумом у 1887 р. в спинномозковій рідині хворих. Цей мікроб зовні дуже схожий на гонокок. Це диплокок, який складається з двох бобоподібних коків, звернутих один до одного угнутими боками (рис. 24), за Грамом не забарвлюється. У патологічному вмісті (гнійний ліквор, носоглотковий секрет і т. д.) менінгокок знаходиться внутрішньоклітинно. Аероб. На звичайних живильних середовищах не зростає. Ріст його можливий на середовищах, які містять тваринний (краще — людський) білок, наприклад, на бульйоні з доданою до нього сироваткою крові або асцитною рідиною та сироватковому агарі. Менінгокок довго зберігається на рідкому яєчному середовищі Дорсе. За антигенною будовою менінгококи поділяють на чотири серологічних типи — А, В, С, Д (за останніми даними, існує ще й 5-й тип — Е). Їх можна розрізнити тільки за допомогою серологічних реакцій аглютинації, преципітації та зв’язування комплементу. В СРСР найчастіше зустрічаються серотипи А та В, рідко — С. Менінгокок — облігатний паразит і в зовнішньому середовищі швидко гине. Навіть в сироватковому агарі живе не більше 2 діб. Мікроб нестійкий до впливу зовнішніх факторів. Менінгокок часто утворює а-форму. Менінгококова інфекція антропонозна, в природних умовах менінгокок спричиняє захворювання виключно в людей.
Епідеміологія. Джерелом менінгококової інфекції є хвора людина і здорові носії. Серед хворих найбільш небезпечні особи, в яких ця інфекція перебігає у вигляді ринофарингітів, без ураження нервової системи. Такі форми менінгококової інфекції звичайно трапляються рідко, але все-таки набагато частіше, ніж форми з ураженнями мозкових оболонок. Менінгококове носійство часто спостерігається в колективах, де були випадки менінгококових захворювань, зокрема менінгітів. У носіїв, яких вважають «практично здоровими», нерідко виникають хронічні запальні зміни в носоглотці. Носії не тільки являють собою джерело інфекції, але й при певних умовах самі можуть захворіти на тяжкі форми цієї хвороби, зокрема на менінгіт.
Носоглотка — місце первинної інокуляції та розмноження менінгококів. Звідси вони й виділяються в повітря. Механізм передачі менінгококової інфекції виключно крапельний. Оскільки менінгококи малостійкі у зовнішньому середовищі, то вони передаються через повітря на невелику віддаль. Передача інфекції через воду, харчові продукти, посуд, іграшки та ін. не має практичного значення. Сприйнятливість людей до менінгококових менінгітів незначна: захворює лише 0,5% інфікованих осіб, найчастіше — діти до 5 років. Слід зазначити, що у немовлят летальність при менінгококовому менінгіті та сепсисі зараз ще досить висока. Серед хворих, які належать до старших вікових груп, летальність спостерігається, головним чином, при септичних формах цієї інфекції.
Перенесене захворювання залишає після себе імунітет. Але можуть спостерігатись і повторні захворювання в однієї й тієї ж особи, іноді навіть кілька разів.
Патогенез. При зараженні менінгокок проникає в слизову оболонку носоглотки та зіва. Тут часто виникає захисна реакція у вигляді катарального запалення слизової носоглотки — ринофарингіту. Це порушує проникність бар’єра, і менінгококи без перешкоди потрапляють у лімфатичну, далі — в кровоносну систему, внаслідок чого виникає менінгококова бактеріемія. Але це ще не означає, що патологічний процес буде поширюватись далі; при невеликій бактеріемії захворювання може обмежитись лише запаленням носоглотки. В подібних випадках у крові утворюються антитіла, що перешкоджають дальшій дисемінації менінгокока. Виникнення менінгококового ринофарингіту в більшості випадків лишається єдиним клінічним проявом менінгококової інфекції.
Якщо ж менінгококова бактеріемія інтенсивна, а імунобіологічна реактивність організму знижена, то менінгококи з кров’ю потрапляють у різні органи і тканини, найчастіше — в головний і спинний мозок. Менінгокок виділяється з крові через судинні сплетіння мозкових шлуночків і їх порожнину, спричиняючи енцефаліт, зокрема ендовентрикуліт. Спочатку запалюються не тільки мозкові шлуночки, але й судини, особливо в ділянках, що стикаються із судинними сплетіннями мозку. Запальний процес поширюється і на оболонки спинного мозку, особливо на задній його половині. Отже, при менінгококовій інфекції ураження нервової системи має характер специфічного менінгоенцефаломієліту.
Не завжди при менінгококовій бактеріемії уражуються лише мозкові оболонки і мозок. Менінгокок, перебуваючи в кров’яному руслі, може осідати на судинній стінці, спричиняючи специфічний тромбоваскуліт. Проникаючи через ушкоджені судинні стінки в шкіру, мікроб викликає некроз епідермісу з утворенням підшкірних крововиливів, піодермії, дрібних шкірних поверхневих виразок; потрапляючи в судинну оболонку очей, спричиняє увеїт, хоріоїдит, іридоцикліт, панофтальміт. Менінгокок може також спричиняти артрит, бурсит, уражувати нирки, ендокард, легені, наднирники, зумовлюючи при цьому запальні та дегенеративні процеси. Іноді ураження перелічених органів настає без одночасного запалення мозкових оболонок.
Отже, менінгококова інфекція — це загальне захворювання септичного типу, при якому менінгіт слід розглядати лише як окремий випадок, коли мікроб проникає в центральну нервову систему в значно більшій кількості, ніж в інші органи. Тому стара назва «епідемічний цереброспінальний менінгіт» не повністю відповідає як патогенетичній, так і клінічній суті менінгококового інфекційного процесу. Захворювання менінгококової етіології доцільніше називати просто менінгококовими захворюваннями (В. А. Власов, В. О. Мацієвський).
І. В. Давидовський вважає, що менінгококова бактеріемія і менінгококовий менінгіт виникають внаслідок аутоіифекції в менінгококоносіїв в разі порушення імунітету до менінгококів, що перебувають у носоглотці. Менінгокок може оселятись і на здоровій слизовій, тоді носій залишається цілком здоровим до того часу, поки не створяться умови для виникнення бактеріемії і генералізації менінгококової інфекції.
Особливо сприйнятливі до менінгококової інфекції немовлята. Це зумовлюється функціональною недорозвиненістю кори головного мозку, внаслідок чого керування захисними процесами, що вицокають у відповідь на дію хвороботворних бактерій, неповноцінне (А. Т. Петряєва).
Патологічна анатомія. Морфологічні зміни при менінгококових захворюваннях найбільш вивчені при менінгітах. На розтині виявляють зміни, які характеризують захворювання як гнійний лептоменінгіт. Тверда мозкова оболонка та мозок гіперемійовані, напружені, мозкові закрутки згладжені. На м’якій оболонці виявляються скупчення гнійної або серозно-гнійної маси жовтого, жовто-сірого або зеленувато-сірого кольору. Спинномозкова рідина каламутна від домішок гною. Скупчення гною на поверхні великих півкуль іноді утворює своєрідний гнійний чепчик або шапочку (рис. І, в).
Шлуночки нерідко розтягнені гнійною або серозно-гнійною рідиною. Часто спостерігається потовщення та гіперемія епендими (епендиматит). Останнє спричиняє збільшення кількості спинномозкової рідини, що створює високий внутрішньочерепний тиск. Запальний процес охоплює також судинні сплетіння мозку. Спинномозкова рідина містить велику кількість білка і клітин, переважно полінуклеарів. У речовині головного і спинного мозку, крім гіперемії, знаходять окремі гнійні вогнища. З оболонок головного мозку запальний процес може поширюватись на оболонки спинного мозку, особливо задню його поверхню, стовбури черепномозкових нервів, що часто призводить до їх паралічу (сліпота, глухота). При тривалому перебігу захворювання внаслідок надмірного скупчення ексудату в мозкових шлуночках і гіперсекреції ліквору виникає гостра запальна водянка головного мозку. Це буває і при гострому перебігу хвороби. При хронічному перебігу менінгіту водянка утворюється внаслідок склерозування і облітерації вен головного мозку, зрощення м’яких мозкових оболонок, облітерації субарахноїдальних просторів і сполучень між шлуночками. Особливо виразною буває головна водянка в немовлят; головний мозок в значній мірі атрофується, що призводить до кахексії, тяжких розладів обміну і живлення.
Септичні форми менінгококової інфекції характеризуються дегенеративними змінами паренхіматозних органів («септична» селезінка, численні крововиливи, зокрема в наднирники, артрити, нефрит, ендокардит). При цих формах менінгококової інфекції може не бути змін з боку головного і спинного мозку та їх оболонок або виявляється лише незначна гіперемія цих органів і невеликий серозно-фібринозний ексудат.
А. І. Смирнова-Замкова при гістологічному дослідженні трупів людей, які загинули від менінгококового менінгіту, знаходила зміни в капілярах, що свідчить про ангіотропність менінгокока.
Клініка. Інкубаційний період при захворюваннях менінгококової етіології не завжди можна визначити, оскільки захворювання нерідко виникає внаслідок генералізації інфекції, яка міститься в Носоглотці носіїв. Інкубаційний період звичайно триває від 3—5 днів до кількох тижнів.
Ми приєднуємось до В. А. Власова, який, беручи до уваги клінічний поліморфізм менінгококової інфекції, пропонує поділяти всі її клінічні форми на дві основні групи: 1) форми з ураженням мозку та його оболонок (менінгітичні) і 2) форми, при яких немає уражень мозку і його оболонок (неменінгітичні).
Форми з ураженнями мозку та його оболонок (менінгітичні). Типові випадки захворювань, які належать до цих форм менінгококової інфекції, характеризуються гострим, раптовим початком. У хворого з’являється сильний озноб, температура підвищується до 39—40° С. Часто гострим проявам захворювання передують явища ринофарингіту (нежить, біль при ковтанні), які іноді проходять непомітно для хворого. Разом з підвищенням температури у хворого з’являється інтенсивний головний біль, нерідко виникають біль у животі і блювання. Інколи таких хворих направляють до лікарні з помилковим діагнозом: харчова токсикоінфекція. Часто спостерігається запаморочення, в малих дітей нерідко виникають судороги, іноді епілептоїдного характеру.
Хворі звичайно лежать на боці з закинутою назад головою і приведеними до живота колінами. Обличчя хворого почервоніле, кон’юнктиви ін’єковані, склери блискучі. На шкірі біля губ, носових отворів, нерідко на щоках, вушних раковинах з’являється герпетичний висип, який іноді поширюється навіть на шкіру тулуба та кінцівок. Рідше спостерігається розеолоподібний, скарлатино- подібний або короподібний висипи на шкірі тулуба. При тяжких формах захворювання буває геморагічний висип, в цих випадках з його елементів іноді можна висіяти менінгокок. На шкірі часом з’являються червоні судинні плями (так звані плями Труссо), а також різко виразний червоний дермографізм. Дихання прискорене, іноді переривисте, в тяжких випадках набирає патологічного типу (чейн-стоксівське дихання), що свідчить про найтяжчий прогноз захворювання. В легенях іноді з’являються сухі, рідше вологі хрипи. З боку серцево-судинної системи спостерігається ослаблення серцевих тонів. Пульс прискорений. Артеріальний тиск на початку захворювання підвищений, але згодом помітно знижується. З боку шлунково-кишкового тракту, крім блювання, що має «центральне» походження, не зв’язане з прийманням їжі, можуть спостерігатись закрепи, в немовлят — проноси.
Найбільш характерними для цих форм менінгококової інфекції є зміни з боку нервової системи. Загальна гіперестезія — досить рання ознака менінгококового менінгіту. Хворі стають надто чутливими до уколів голкою, доторкувань до хребта (особливо в шийному і поперековому відділах), голови (особливо при постукуванні по виличній кістці). Сухожилкові рефлекси спочатку підвищую¬ься, згодом знижуються. З’являються виразні менінгеальні ознаки: ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній і контрлатеральний або нижній).
Деякі лікарі звертають увагу й на інші менінгеальні симптоми: ознаку Гюйєна (при стискуванні хворому чотириголового м’яза на одному стегні виникає скорочення такого ж м’яза на другому), симптом Дюпуї — Зюкова (скорочення обох грудинно-ключично-сосковидних м’язів при постукуванні в ділянці III шийного хребця). Всі ці так звані менінгеальні ознаки в немовлят не завжди виразні (рис. 25). В них частіше виявляють ознаку підвішування (Лесажа).
На початку захворювання іноді з’являються клонуси, а також пірамідні патологічні рефлекси (однобічна або двобічна ознака Бабінського, ще частіше — ознака Гордона). У немовлят часто спостерігається напруження і випинання тім’ячка, що триває досить довго.
Зміни з боку черепномозкових нервів при менінгококовому менінгіті непостійні. Може спостерігатись світлобоязнь, яка виникає внаслідок невриту зорового нерва або запалення судинної оболонки — увеїту. Іноді спостерігаються парези (рідше паралічі) окорухових м’язів (птоз, диплопія, страбізм), парез лицевого нерва, рідше слухового, що призводить до глухоти. Паралічі більш поширеного характеру (моноплегії, геміплегії та параплегії) бувають набагато рідше, головним чином в пізні періоди хвороби. Можливі паретичні явища з боку тазових органів (нетримання сечі, мимовільні дефекації) .
Свідомість при формах середньої тяжкості звичайно зберігається. В тяжких випадках хворі непритомніють.
При люмбальній пункції в перші 10—12 годин від початку хвороби витікає прозорий або дещо каламутний ліквор під підвищеним тиском; цитоз в цей час невеликий (40—50 клітин в 1 мм3) і складається з полінуклеарів. При мікроскопії осаду ліквору в забарвлених препаратах виявляють велику кількість менінгококів, розміщених як внутрішньоклітинно, в полінуклеарах (що свідчить про незавершений фагоцитоз), так і позаклітинно. Кількість білка лише дещо збільшена.
Вже з 2-го дня хвороби при пункції витікає каламутна рідина, цитоз досягає кількох тисяч — десятків тисяч клітин, головним чином полінуклеарів, кількість білка зростає. Кількість цукру та хлоридів знижена. При тривалому стоянні рідини в пробірці нерідко утворюється груба лійкоподібна плівка.
У крові вже з перших днів визначається високий (до 15—20 тис.) нейтрофільний лейкоцитоз, помітне ядерне зрушення вліво. Кількість лімфоцитів меншає, але згодом дещо зростає. На початку захворювання буває досить значний моноцитоз. У ранньому періоді хвороби спостерігається збільшення кількості тромбоцитів, серед яких переважають дегенеративні форми, що може бути використано для ранньої діагностики хвороби (К. Я. Краукліс). Ми спостерігали тривале зниження титру комплементу.
До запровадження препаратів етіотропної терапії менінгококового менінгіту хворобливі явища тривали біля 4—5 тижнів. Гарячка набирала неправильного типу, в деяких випадках мала постійний характер, іноді — переміжний. Тяжкі форми менінгіту траплялись і при нормальній і навіть субнормальній температурі, смерть наставала навіть на четвертому-п’ятому тижні хвороби; хвороба іноді затягувалась на багато тижнів або місяців, хворі вмирали від кахексії (так звані кахектичні форми Дебре). Летальність від менінгіту в той час була високою, особливо серед дітей, і в окремих випадках під час спалахів досягала 70—80%. Тепер при своєчасно розпочатому лікуванні антибіотиками і сульфаніламідними препаратами рідко спостерігається такий тривалий перебіг захворювання; у переважній більшості випадків хворі видужують за 1,5—2 тижні. Слід, проте, зазначити, що у немовлят і при сучасних методах лікування можливий перехід хвороби в затяжну, рецидивуючу і хронічну форми.
Крім типової менінгітичної форми менінгококової інфекції з середньотяжким перебігом хвороби, трапляються також форми з легким і тяжким перебігом.
До легких належать абортивні і рудиментарні (стерті) форми менінгококового менінгіту. Абортивні форми характеризуються бурхливим початком захворювання з гарячкою і виразними менінгеальними явищами. Але через кілька днів температура знижується, менінгеальні симптоми зникають, хімічний та клітинний склад ліквору швидко нормалізується.
Рудиментарні форми відрізняються стертими явищами захворювання: невеликою гарячкою, незначними менінгеальними ознаками, маловиразними змінами складу спинномозкової рідини. Всі ці зміни швидко зникають. До рудиментарних форм менінгококового менінгіту слід віднести також серозну, або так звану псевдомалярійну форму менінгококового менінгіту, яку вперше описав Відаль. Ця форма характеризується переміжною гарячкою, що нагадує гарячку при малярійних приступах, висипанням герпесу на губах, іноді збільшенням селезінки. В таких випадках нерідко помилково ставлять діагноз малярії. При люмбальній пункції під дещо підвищеним тиском витікає серозна спинномозкова рідина, в якій виявляють збільшену кількість білка, нейтрофільний цитоз, менінгококи. Такі форми менінгококового менінгіту описані і у вітчизняній літературі (Л. Я. Немліхер, Б. І. Раппопорт, 1934; В. О. Мацієвський, 1949). Захворювання при цій формі звичайно закінчується видужанням.
До тяжких форм менінгококового менінгіту належать геморагічна та енцефалітична.
Геморагічна форма характеризується раптовим гострим початком з невпинним блюванням, судорогами, часом втратою свідомості. Вже в перший день захворювання з’являється геморагічний висип у вигляді петехій або пурпури, іноді геморагічних везикул. Висип виникає внаслідок ураження капілярів і часто локалізується навколо великих суглобів, іноді на шкірі обличчя, рідше —живота та спини. О. О. Колтипін і В, А. Власов описали геморагічний висип елементи якого мають вигляд неправильних зірочок різного розміру. Спостереження О. М. Хохол, О. Д. Кудряшова (1938) показали, що при всіх формах менінгококової інфекції бувають такі капіляроскопічні зміни, як і при сепсисі. В 70% випадків спостерігається ознака джгута. При бактеріологічному дослідженні висипних елементів можна виділити з них менінгокок. Менінгеальні симптоми різко виражені. Хвороба часто закінчується летальним наслідком, проте ми спостерігали випадки видужання після енергійного лікування антибіотиками. Геморагічна форма менінгококового менінгіту трапляється, головним чином, у немовлят (Доте). Ми спостерігали подібну форму в дорослих і навіть в осіб похилого віку.
Енцефалітична форма менінгококового менінгіту характеризується розладом свідомості, судорогами, парезами черепномозкових нервів. Іноді порушується ковтання, виникають дихальні і серцево-судинні розлади. Ми спостерігали таку форму з явищами геміплегії. Менінгеальні явища при енцефалітичній формі не завжди виразні. Летальність висока.
У деяких випадках, навіть при сучасних методах лікування, після тимчасового поліпшення можуть виникати рецидиви хвороби, які погіршують її прогноз.
При менінгококовому менінгіті запальний процес іноді поширюється на кохлеарний апарат, внаслідок чого настає глухота. У дітей раннього віку ця глухота може призвести до цілковитого сурдомутизму, оскільки діти, що втратили слух, не можуть навчитися говорити.
Якщо у немовлят запальний процес переходить на здоровий нерв, то вони можуть осліпнути. Але це явище тимчасове. Згодом зір відновлюється, іноді навіть через тривалий час, наприклад, через 4 місяці. Рідше сліпота настає внаслідок менінгококового кератиту. Після захворювання можуть залишитись косоокість, парези, рідше — паралічі кінцівок. Часом з’являються тривалі епілептичні приступи, частіше — джексонівського типу. В нетовлят нерідко виникає хронічна головна водянка. При цьому голова стає великою, спотвореною, шви розходяться, вени голови розширюються. Дитина невпинно блює, худне, живіт човноподібно втягується, інтелект не розвивається, з’являються контрактури згинальних м’язів нижніх кінцівок. Коли порожнини головного та спинного мозку не роз’єднані, при люмбальній пункції ліквор витікає під високим тиском; рідина, проте, прозора,, менінгококів у ній не виявляють. Головна водянка звичайно призводить до кахексії та летального наслідку.
Якщо лікування антибіотиками не дає належного ефекту, то в мозку утворюються дрібні абсцеси. їх нерідко виявляють на секційному столі. З порожнини таких абсцесів нам вдалось виділити менінгокок. Тяжким ускладненням менінгококового менінгіту є також епендиматит. На фоні вже зникаючих явищ менінгіту різко підвищується м’язовий тонус, з’являються тонічні судороги, опісто- тонус, дитина стискає пальці в кулаки і стає неначе скутою У лікворі виявляється велика кількість білка.
Небезпечне ускладнення менінгіту — вклинення мозку у великий потиличний отвір. При цьому виникають: зростаюча брадикардія, артеріальна гіпертонія (220/190 мм рт. ст.), дихальна аритмія, клонічні судороги, ціаноз. Смерть виникає від зупинки дихання Форми без ураження мозку і мозкових оболонок. При цих формах звичайно не виявляють скільки-небудь помітних змін з боку мозку та його оболонок. Тут також розрізняють форми з легким середньотяжким і тяжким перебігом хвороби. Серед форм менінгококової інфекції цієї групи найчастіше стостерігаеться менінгококовий ринофарингіт. Діагноз тут можна встановити тільки на підставі бактеріологічного дослідження носоглоткового слизу (виявлення менінгокока) або при наявності переконливих епідеміологічних даних.
До цієї групи менінгококової інфекції належать також форми захворювання, при яких виникають специфічні менінгококові запалення окремих органів та тканин. Найчастіше бувають менінгококові артрити. Вони перебігають здебільшого сприятливо і майже ніколи не потребують оперативного втручання; функції суглобів після видужання і ліквідації інфекції не порушуються. Переважно уражуються дрібні суглоби пальців, променевозап’ястні та надп’ятковогомілкові. Здебільшого спостерігається невелике припухання дрібних суглобів пальців. При пункції суглобів в гної часто можна виявити менінгококи.
При менінгококовому запаленні судинної оболонки очей — увєіті — райдужна оболонка (частіше одного ока) набуває іржавого кольору. Одночасно на ураженому оці виникають явища гострого кон’юнктивіту, а також гарячки. В тяжких випадках може настати панофтальміт. Описано специфічні менінгококові пневмонії. Вони виникають або цілком самостійно, або на фоні менінгококового ринофарингіту. Ці пневмонії не виявляють тенденції до глибоких інфільтрати. При них у мокротинні можна виявити менінгококи. Бувають також ізольовані менінгококові отити. Так звана шлунково-кишкова форма менінгококової інфекції (Лене, Пессо та Каррє, 1939) характеризується гарячкою, проносом і невпинним блюванням, що може тривати кілька днів. У таких випадках часто помилково ставлять діагноз: харчове отруєння.
Менінгококовий сепсис, або септична форма менінгококової інфекції (раніше цю форму захворювання називали менінгококцемією) — одна з тяжких форм хвороби, найчастіше трапляється в немовлят. При цій формі хвороба починається дуже гостро. Гарячка набирає постійного, іноді гектичного характеру. На шкірі з являються численні геморагічні висипи, що локалізуються частіше на кінцівках, рідше — на тулубі. Одночасно виникають артрити з гнійним або серозно-гнійним випотом у суглобовій сумці, нерідко увеїт, ендокардит, перикардит, лімфаденіт, орхіт. Менінгеальних явищ при цій формі часто не буває.