Інфекційні хвороби

Во время Великой Отечественной войны систематически осуществлявшееся рентгенологическое исследование помогало распознавать пневмонии, глубже изучать динамику заболевания и способствовало установлению ряда новых данных. Это относится не только к пневмониям у раненых, но и к крупозным пневмониям, рентгенологическая диагностика которых, казалось, была достаточно разработана.

До Великой Отечественной войны рентгенологически были хорошо изучены в передней проекции особенности теневого изображения крупозной пневмонии главным образом в стадиях красного и серого опеченения и слабее — в стадиях прилива и разрешения. Локализация, протяженность и динамика изменений в пределах пораженной доли или долей вследствие крайне недостаточного количества одновременно выполненных рентгенологических исследований в боковой проекции были изучены безусловно неудовлетворительно.

В течение чрезвычайно краткой стадии прилива рентгенологически, как известно, определяется резко нарастающее усиление легочного рисунка, которое переходит в крупные очаги затенения, увеличивающиеся и сливающиеся друг с другом. Рентгенологическая картина в течение следующих стадий крупозной пневмонии — красного и серого опеченения — характеризуется гомогенным затенением легочной ткани, не содержащей воздуха в альвеолах; на периферии этого гомогенного затенения (а также в прикорневой зоне на пораженной и в меньшей мере на здоровой стороне) наблюдается усиленный легочный рисунок. Интенсивность гомогенного затенения средняя или слабая и определяется протяженностью участка поражения и размерами накладывающихся на него участков нормального легкого, содержащего воздух. В передней проекции на фоне гомогенного затенения отчетливо прослеживаются ребра. Интенсивность же затенения на снимках в боковой проекции, как это будет указано ниже, значительно большая: в этих условиях рентгенологического исследования пораженные участки располагаются ближе к экрану или пленке и в меньшей мере перекрываются содержащим воздух участком того же легкого, а иногда и той же доли легкого (ср. рис. 6 и 7). На снимках в боковой проекции в области интенсивного гомогенного затенения ребра не прослеживаются.

В стадии разрешения на снимках в передней проекции резко уменьшаются размеры и интенсивность гомогенного участка затенения, в первую очередь в периферических участках, а затем и в центральном. В дальнейшем, уже при нормальной температуре у больного на снимках в передней проекции гомогенного затенения вовсе не видно, но сохраняется (длительно) грубый, ветвистый легочный рисунок при слегка затененном фойе того или иного участка легкого.

На снимках в боковой проекции можно в это время обнаружить в смежных с междолевой щелью участках пораженных долей легкого отчетливо выраженное диффузное инфильтрирование (рис. 10). Оно прослеживается в течение нескольких недель после, казалось бы, клинически наступившего выздоровления.

На основании систематических клинико-рентгенологических наблюдений, сделанных в госпиталях в условиях Великой Отечественной войны, удалось установить новые данные в отношении локализации, протяженности и динамики крупозной пневмонии.

Патологоанатомы указывают, что в большинстве случаев опеченению подвергается целая доля легкого, отсюда и второе название процесса — лобарная пневмония. Они отмечают также, что нередко поражаются две или три доли, а иногда наблюдаются и двусторонние пневмонии с опеченением главной массы обоих легких (А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский и др.).

Такая общая, построенная на секционных данных характеристика правильно определяет лишь заключительную фазу заболевания при неблагоприятном его течении, но она не является достаточной для объяснения разнообразных соотношений, наблюдаемых в клинике крупозной пневмонии, так как патологоанатомическая характеристика исходит из данных, установленных у умерших от этого заболевания.

Далее, патологоанатомы указывают, что чаще всего поражается правая нижняя доля, а затем — левая нижняя доля легкого.

Ряд советских терапевтов подчеркивает, что рентгенодиагностика, часто решающая вопрос о наличии начинающейся, а также центральной пневмонии, необходимая и для постановки диагноза острого нагноительиого процесса в легком и метапневмонического процесса, является обязательным исследованием, в особенности если оно производится в лежачем положении больного.

Па значение рентгенологического исследования в нескольких проекциях для распознавания начала, распространения и протяженности крупозной пневмонии и ее исходов указывают М. Д. Тушинский, М. В. Черноруцкий, В. А. Фанарджян, В. А. Дьяченко и другие авторы. Соблюдая должную осторожность и достаточную быстроту и вместе с тем не утомляя больного, можно подвергнуть его просвечиванию во всех основных проекциях. Просвечивание продолжается меньше минуты. Повторяя такое исследование через определенные промежутки времени, авторы собрали заслуживающие внимания клинико-рентгенологические данные относительно локализации крупозной пневмонии, ее протяженности и динамики. Эти данные, полученные при исследовании больных, впоследствии выздоровевших, в некоторых отношениях не совпадают с секционными данными и не повторяют того, что представлено почти во всех пособиях по рентгенологии.

В соответствии с соотношениями между отдельными долями легкого и предположением о том, что крупозная пневмония всегда захватывает поверхность легкого, обращенную к междолевой щели, еще 50 лет назад, была принята практически удобная схема изменчивых картин, видимых на экране и на снимке при локализации процесса в нижне-переднем отделе верхней доли правого легкого и в верхнем отделе средней доли. Если антикатод трубки располагается на уровне IV—V грудного позвонка, то четкая, почти прямолинейная граница интенсивного затенения в области добавочной междолевой щели (проицирующейся по ходу III или IV ребра спереди или чаще третьего межреберного промежутка спереди) является опорным пунктом для отграничения процессов, локализующихся в этих долях. Если затенение четко отграничивается книзу, т. е. ориентировочно на уровне III или IV ребра спереди, а кверху интенсивность тени постепенно ослабляется, то это характерно для поражения верхней доли правого легкого. Если четко отграничивается верхний отдел затенения, а книзу интенсивность тени ослабляется, то это свидетельствует о локализации процесса в средней доле.

Этим указанием можно пользоваться лишь при поражении одной верхней или средней доли правого легкого и притом только при определенных локализациях пневмонии, а именно в том случае, когда процесс достигает добавочной междолевой щели почти на всем ее протяжении.

Однако крупозная пневмония даже в верхней и средней доле может локализоваться в участках, граничащих с главной междолевой щелью, и не захватить поверхностей, обращенных к добавочной междолевой щели, во всяком случае на значительном ее протяжении; это наблюдается не так уж редко при поражении указанных долей.

Кроме того, необходимо иметь в виду, что при исследовании грудной клетки в передней проекции четко отграниченное затенение сверху или снизу от передних отделов III или IV ребра наблюдается лишь тогда, когда добавочная междолевая щель на всем или хотя бы на значительном протяжении располагается в горизонтальной плоскости (в стоячем положении человека). В этих случаях добавочная междолевая щель и прилегающие к ней инфильтрированные на всем протяжении поверхности верхней и средней доли находятся в плоскости, перпендикулярной экрану. В этих условиях инфильтрированные участки легких в незначительной мере перекрываются содержащим воздух участком нормальной задней (нижней) доли; это дает рентгенологический симптом четко отграниченного, довольно значительного диффузного затенения, которое становится менее интенсивным кверху (при поражении верхней доли) или книзу (при поражении средней доли). Между тем добавочная междолевая щель часто располагается (у человека в стоячем положении) не горизонтально, следовательно, не перпендикулярно к экрану, а под острым или тупым углом к нему. В таких случаях значительный участок нормальной легочной ткани, содержащей воздух, перекрывает в рентгеновском изображении в передней проекции диффузно инфильтрированный отдел легкого, что не создает условий для возникновения четко отграниченного затенения. Малая поражаемость крупозной пневмонией переднего сегмента верхней доли и, следовательно, сохранение нормальной воздушности в нем (ср. рис. 6) делают ясным, почему в передней проекции хорошо отграниченное интенсивное затенение обнаруживается редко и недостаточно четко.

В 24 случаях правосторонней однодолевой крупозной пневмонии верхней и средней доли наличие четко отграниченного, довольно интенсивного затенения наблюдалось на снимках в передней проекции всего 3 раза.

Локализация правосторонней крупозной пневмонии только в верхней или только в средней доле и участках, граничащих с добавочной междолевой щелью, встречалась в общем редко. В подавляющем большинстве случаев крупозная пневмония локализовалась либо в нижней доле, либо в других долях, отделенных одна от другой косо расположенной главной междолевой щелью, либо в нескольких долях, не захватывая их целиком. Поэтому указанный симптом, который многие считают наиболее характерным для крупозной пневмонии, на сагиттальных (в частности, передних) снимках грудной клетки встречается редко.

Систематические клинико-рентгенологические наблюдения в госпиталях в условиях Великой Отечественной войны свидетельствуют, что крупозная пневмония поражала чаще нижнюю (заднюю) долю правого легкого или ту же долю левого легкого, или несколько долей.

Точная анатомическая локализация крупозной пневмонии в любой фазе процесса может быть установлена на основании или многоосевого просвечивания, или просвечивания хотя бы в двух основных взаимно перпендикулярных проекциях. Точная локализация документируется снимками в двух взаимно перпендикулярных проекциях — передней и боковой.

Рентгенологические исследования периода Великой Отечественной войны в то же время показали, что часто рентгенологически выявленная локализация и протяженность процесса не соответствуют клинически установленным данным. Эти рентгенологические исследования говорят и о частоте отклонений в расположении междолевых щелей, и о количестве долей, что, естественно, еще более затрудняет клиническое определение локализации и протяженности пневмонии.

Наблюдения производились главным образом в специализированном госпитале одного из крупнейших распределительных эвакопунктов в 1943—1945 гг. в условиях сначала прифронтовых, а затем глубокого тыла.

Аналогичные данные были получены также на основании клинико- рентгенологических наблюдений в госпиталях фронта (в 1943, 1944 и 1945 гг.).

Настоящее исследование о локализации и протяженности крупозной пневмонии в отдельных долях правого и левого легкого основывается на клиническом и динамическом рентгенологическом изучении в нескольких проекциях военнослужащих, болевших крупозной пневмонией и леченных сульфидином. Кроме того, для рентгено-анатомического уточнения локализации крупозной пневмонии с учетом сегментарного строения каждого легкого дополнительному изучению были подвергнуты рентгенологические данные, относящиеся к 191 больному (из той же группы больных).

Заболевания этой группы больных закончились выздоровлением; у некоторых из них наблюдались осложнения. У 3 больных возник абсцесс легкого, у 7 — экссудативный плеврит, у 2 пневмония осложнилась развитием опухолевидного туберкулеза лимфатических узлов и у одного больного после правосторонней крупозной пневмонии развился левосторонний экссудативно-кавернозный туберкулез левого легкого.

Правосторонние пневмонии наблюдались в 52,5%, левосторонние — в 43,0%, двусторонние — в 4,5%.

При правосторонних пневмониях верхняя доля была поражена в 18,1% всех случаев, средняя доля — в 4,8%, нижняя —- в 27,6%, верхняя и средняя —- в 7,6%, верхняя и нижняя — в 3,8%, средняя и нижняя — в 19,05%, все три доли — в 19,05%.

Таким образом, при правосторонней пневмонии процесс локализовался в одной доле в 50,5% случаев, в двух долях — в 30,45%, в трех долях — в 19,05%. Следовательно, при правосторонней крупозной пневмонии поражение одной доли встречалось с такой же частотой, как и поражение большего количества долей.

При левосторонних пневмониях передняя (верхняя) доля была поражена в 24,4% случаев, задняя (нижняя) — в 58,1%, обе доли — в 17,5%. Следовательно, при левостороннем поражении в подавляющем большинстве (в 82,5%) случаев наблюдалась монолобарная пневмония.

В руководствах по патологической анатомии указывается, что крупозной пневмонией чаще всего поражается правая нижняя доля. Представленные же выше клинико-рентгенологические наблюдения как при однодолевых, так и при двудолевых и многодолевых крупозных пневмониях говорят о том, что чаще всего страдала левая, а не правая нижняя доля. Более частая поражаемость левой задней доли выступает в этих клинико-рентгенологических наблюдениях с достаточной наглядностью.

Следует полагать, что секционные данные, приведенные в пособиях по патологической анатомии, относятся к периоду, когда сульфаниламидо- и пенициллинотерапия еще не применялись. Кроме того, как всякие секционные данные, они односторонне учитывают лишь те процессы, которые закончились неблагоприятно.

По материалам Военно-медицинского музея, на основании секционных данных, левая нижняя доля страдала чаще (в 8,3% случаев), чем правая нижняя (в 5,2%).

Обе нижние доли (справа и слева) являются в то же время и задними долями. При клиническом распознавании пневмонии с локализацией в задних (нижних) долях заслуживает особого внимания частота локализации крупозной пневмонии только в задней (нижней) доле или в задней (нижней) доле вместе со смежной долей. По материалам нашей разработки, процесс у больных локализовался слева только в задней (нижней) доле или одновременно и в задней (нижней), и в передней (верхней) доле в 75,6%. Справа процесс локализовался только в задней (нижней) доле или одновременно и в других долях в 69,5%. Следовательно, локализация процесса сзади явно доминирует. К тому же справа при локализации крупозной пневмонии в верхней доле лишь в редких случаях (в 2 из 19) процесс захватывал всю долю; в подавляющем большинстве (в 17 из 19) он локализовался в заднем и нижнем отделе этой доли, оставляя передний участок легкого и верхушку неизмененными.

Утверждение, что крупозная пневмония поражает сплошь целую долю (или несколько целых долей), не совпадает с полученными данными. На основании тщательного рентгеноанатомического анализа снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях можно было убедиться, что более чем в 80,0% случаев процесс распространялся не на всю долю, а только на большую или меньшую часть ее. Это относится к поражениям, локализующимся как в одной доле, так и в двух или трех долях (рис. 7).

При поражении нескольких долей, так же как и при поражениях одной доли, процесс достигает междолевой щели в том или ином ее отделе (рис. 7) справа, чаще всего у стыка междолевых щелей.

Выпот в междолевую плевру если и наблюдался, то был выражен весьма слабо. Парамедиастинальный плеврит не наблюдался ни разу. До применения же сульфидина некоторые авторы отмечали значительную частоту крупозной пневмонии с вовлечением в процесс реберной, диафрагмальной, междолевой и медиастинальной плевры.

У исследованных больных рентгенологически не было обнаружено, мигрирующих крупозных пневмоний, т. е. перескакивающих с одной доли на другую, не смежную (но на той же стороне). Все односторонние пневмонии, локализующиеся больше чем в одной доле, захватывали смежные отделы пораженных долей; междолевые щели были как бы мостом, соединяющим пораженные отделы. Как было указано, значительного выпота в междолевые щели не наблюдалось. Отчетливо выраженный междолевой плеврит был отмечен всего один раз.

Двустороннее поражение наблюдалось с одинаковой частотой как до 25 лет, так и после 40 лет, но малочисленность двусторонних пневмоний не делает указанное соотношение достоверным.

Большинство больных с правосторонней пневмонией было в возрасте до 29 лет: при поражении одной доли — 62,0%, при поражении двух долей — 78,0%. Однако при поражении трех долей только 35,0% были в этом возрасте, остальные же были старше. Аналогичные соотношения отмечались при поражении левого легкого; поражение одной доли левого легкого наблюдалось среди 18—19-летних больных крупозной пневмонией в 67,6%, поражение же обеих долей левого легкого — в 46,7%.

При наблюдении за динамикой разрешения пневмонии было установлено, что в подавляющем большинстве остаточные изменения длительно локализовались центрально, вследствие чего аускультативно и перкуторно улавливались плохо. Эти остаточные изменения, которые иногда давали новую вспышку, локализовались около междолевых щелей, причем чаще в медиальном отделе.

Во всех рентгенологически улавливаемых фазах крупозной пневмонии можно было установить наличие затенения в тех участках пораженных долей, которые граничат с главной или с добавочной междолевой щелью. Это определялось и в начальных фазах, и во время всего цикла изменений, характерных для крупозной пневмонии, и во время длительно протекающего (в основном клинически уже бессимптомно) рассасывания инфильтративных изменений.

Обнаруживаемые изменения в краевых участках долей в области прилегания их к междолевым щелям, по-видимому, следует связать с анатомически установленным наличием наибольшего количества лимфатических сосудов именно в этих отделах легких, а также со значительной ролью лимфатической системы в патогенезе воспалительных процессов.

Многие считают, что пневмония при локализации ее в верхних долях протекает обычно тяжелее, чем при локализации в других долях. Подвергнутые анализу истории болезни лиц, леченных сульфидином, этого не подтверждают. Даже поражение трех долей существенно не отличалось от поражения одной доли, т. е. не было связано с более тяжелым течением. Все же при поражении нескольких долей рассасывание часто шло медленнее, и остаточные изменения у «стыка» долей сохранялись длительнее.

При сопоставлении продолжительности видимости в рентгеновском изображении пневмонических изменений в случаях изолированного поражения верхней или нижней доли медленное рассасывание было более характерным для поражения нижней (задней), а не верхней доли.

В 3,5% У исследованных нами больных наблюдался в качестве осложнения экссудативный плеврит, причем у отдельных больных с типичной линией Дамуазо, а в 1,0% — междолевой плеврит. Клинически и рентгенологически распознаваемый выпотной плеврит при крупозной пневмонии в случаях, когда применялся сульфидин, был редким осложнением.

Абсцессы легкого в качестве осложнения крупозной пневмонии наблюдались всего у 1,5% исследованных больных. Абсцессы располагались около междолевой щели, ближе кзади: два раза в нижнем отделе верхней доли (в легочном сегменте задней ветви надартериального бронха), один раз в верхнем отделе задней доли (в легочном сегменте первого дорзального бронха).

Приведенные данные показывают значительную частоту локализации крупозной пневмонии в задних (нижних) долях, важность клинического и рентгеноанатомического анализа состояния каждой доли и областей, граничащих с междолевой щелью, значение (в соответствии с рентгенологическими данными) выслушивания и выстукивания по задней и боковой поверхности грудной клетки области, соответствующей проекции на эту поверхность главной междолевой щели.

В последние годы пересматривается вопрос о количестве долей в каждом легком; во всяком случае в онтогенезе их больше, чем три справа и две слева. Даже у взрослого тщательное изучение долей легкого показывает, что поверхность их в совершенно определенных местах нередко как бы частично сегментирована то более, то менее глубокими вдавлениями, вырезками и «зарубками».

Каждая «зарубка», отчетливо или слабо выраженная и даже едва намеченная, свидетельствует о многодолевом или сегментарном строении легкого на ранних этапах его развития у каждого человека. Каждый сегмент легкого независимо от того, представляет ли он целую долю или лишь часть ее, имеет свой бронх одинакового порядка, т. е. легочные сегменты первого порядка снабжаются бронхами первого же порядка, сегменты второго порядка — бронхами второго порядка.

Легочные сегменты первого порядка неравновелики; некоторые из них соответствуют долям легких, другие же представлены лишь частями доли (рис. 5). Неравновелики и легочные сегменты второго порядка, но каждый из них снабжен бронхом того же (второго) порядка.

Нередко разнообразные патологические процессы, в том числе и крупозная пневмония, возникают или длительно рентгенологически прослеживаются не в целых долях, а в отдельных сегментах. Поэтому локализацию и протяженность крупозной пневмонии можно рентгенологически еще более уточнить, если при анализе клинических и рентгеноанатомических данных исходить не из шаблонного представления о трехдолевом строении правого легкого и двухдолевом — левого, а из многодолевого или сегментарного строения обоих легких.

Каждый сегмент легкого и соответствующий бронх представляют в известной мере единое целое в анатомическом и функциональном отношении.

Предложено несколько в общем сравнительно мало отличающихся друг от друга схем сегментарного строения легкого. Во всех этих схемах легочно-бронхиальная система в анатомическом и функциональном отношении представляет единое целое с полной координацией между бронхами первого порядка и соответствующими легочными сегментами того же порядка, между бронхами второго порядка и легочными сегментами второго порядка и т. д.

Схема сегментарного строения легких, использованная в настоящей работе, представляет модификацию имеющихся схем. Внесенные коррективы продиктованы клинико-рентгенологической практикой, а именно существующими и распознанными изолированными поражениями сегментов (первого, второго, третьего порядка), в частности, при крупозной пневмонии, краевых пневмониях, при гриппе и метапневмонических нагноительных процессах.

Как известно, правое легкое отличается от левого тем, что имеет лишний бронх первого порядка и соответствующую ему область легочной паренхимы — верхнюю долю. Этот бронх в отличие от всех остальных бронхов правого и левого легкого располагается не под, а над сопровождающей его артерией и поэтому называется надартериальным.

Средняя и нижняя (задняя) доля правого легкого, а также обе доли левого легкого обеспечиваются четырьмя сравнительно длинными вентральными и более короткими дорзальными бронхами, количество которых индивидуально изменчиво и колеблется от двух до пяти; чаще же их также четыре.

Легочные зоны отдельных бронхов одного и того же порядка, например, сегменты первого порядка неодинаковы по размерам. Велика легочная зона первого вентрального бронха и зона надартериального бронха. Относительно малы зоны 2—3—4-го вентрального бронха и в еще большей мере легочные зоны 2—3—4-го дорзального бронха (рис. 5). Последние нередко представлены меньшим числом (В. Н. Тонков).

Как показывают наблюдения, крупозная пневмония исключительно редко локализовалась в области лишь одного из трех нижних дорзальных сегментов. Как правило, если был инфильтрирован один из них, то одновременно или очень быстро такие же изменения возникали во всех трех нижних дорзальных сегментах, а нередко и в смежных сегментах. Остаточные изменения обычно тоже наблюдались в трех или в большем количестве сегментов у их границы с главной междолевой щелью. Между тем в первом дорзальном сегменте, отличающемся большей величиной и самостоятельностью по сравнению с нижними тремя сегментами, при крупозной пневмонии нередко изолированно локализовались инфильтративные изменения в течение значительного, а иногда и всего периода заболевания.

Поэтому практически, в особенности при крупозной пневмонии, легочные зоны 2—3—4-го дорзального бронха могут рассматриваться как объединенная легочная зона нижних дорзальных бронхов.

Локализация и протяженность крупозной пневмонии и ее динамика могут быть точно определены путем анализа рентгеновских снимков и перенесения полученных данных на соответствующие схемы, на которых представлена проекция легочных сегментов, в частности, на боковую поверхность правого (рис. 7 и 9) и левого (рис. 17 и 18) легкого.

Изучая локализацию крупозной пневмонии в соответствии с сегментарным строением легкого, можно убедиться, что патологический процесс рентгенологически наблюдается в сегментах, граничащих с междолевой щелью. При обширном распространении крупозной пневмонии она может захватить и другие участки легкого, которые граничат с сегментами, имеющими междолевую плевру. Рентгенологически ни в одной фазе крупозной пневмонии не наблюдалось локализации процесса только в таком участке легкого, который не граничил бы с междолевой плеврой.

Как показали исследования, крупозная пневмония по протяженности процесса не столько лобарная, сколько сегментарная пневмония; процесс разыгрывается либо в зоне всей или значительной части сегмента первого порядка, либо в области нескольких сегментов первого и, кроме того, второго или третьего порядка. У исследованных больных крупозная пневмония не наблюдалась лишь на территории части одного из сегментов второго или третьего порядка, что характерно для краевых пневмоний при гриппе. Однако после частичной, а клинически, казалось, полной ликвидации крупозной пневмонии остающийся очаг часто находился в одном из сегментов первого, второго или третьего порядка или в части его, причем в участке, граничащем с междолевой плеврой.

При правосторонней верхнедолевой крупозной пневмонии поражение всей доли наблюдается редко. Поражение всех ее трех сегментов второго порядка было обнаружено лишь у 5,6% исследованных больных; у всех остальных больных наблюдалось поражение только той или иной части этой доли. Один лишь задний сегмент верхней доли был вовлечен на всем его протяжении в процесс в 30,6% всех верхнедолевых крупозных пневмоний, весь же передний сегмент этой доли — лишь в 1,8%, а весь верхушечный сегмент — только в 0,9%. У остальных больных (61,1%) наблюдалось поражение части этого крупного легочного сегмента первого порядка, а именно в участках, граничащих с главной или добавочной междолевой щелью, в нижне-заднем отделе верхней доли, далеко от передней стенки грудной клетки, близко к заднему и боковому ее отделу. Поэтому выстукивание и выслушивание передней стенки грудной клетки в силу указанных обстоятельств давали мало опорных пунктов для распознавания.

При правосторонней верхнедолевой крупозной пневмонии поражение целого сегмента второго порядка (на всем его протяжении), за редкими исключениями, практически наблюдалось в заднем сегменте, который выстукивается и выслушивается сзади и в верхне-аксиллярной зоне.

Приводимые ниже краткие данные из истории болезни показывают значение рентгенологического анализа снимка в боковой проекции по сравнению со снимком в передней проекции при верхнедолевой крупозной пневмонии.

П., 22 лет, госпитализирован на 3-й день заболевания. Заболел остро: появились боли в правом боку, озноб, одышка, высокая температура (вдень поступления в госпиталь 38,9°). Данные объективного исследования: укорочение перкуторного звука в верхнем отделе правого легкого; в этой же области выслушивается жесткое дыхание и влажные хрипы. Назначен сульфидин по обычной схеме.

При рентгенологическом исследовании в день поступления в передней проекции определяется (рис. 6) диффузное, не очень интенсивное затенение в верхней половине правого легкого, позволяющее проследить ребра. Протяженность затенения от верхушки до IV ребра по передней аксиллярной линии, в средней и прикорневой зоне — до середины третьего межреберья. Нижняя граница затенена, определяется довольно четко почти на всем протяжении. На снимке в правой боковой проекции определяется (рис. 7) диффузное, интенсивное затенение всего верхушечного и всего заднего сегмента верхней доли правого легкого с четким отграничением на границе верхней доли с задней (по главной междолевой щели) и столь же четким отграничением границы заднего сегмента верхней доли со средней долей (по добавочной междолевой щели). Передний сегмент верхней доли в процесс не вовлечен (рис. 7).

Состав крови на следующий день после поступления: НЬ 51%, л. 11 200; РОЭ 53 мм в час.

Через день и в последующем температура нормальная. Укорочение перкуторного звука выражено слабее. Жесткое дыхание и влажные хрипы определялись еще в течение 2 недель.

При повторном рентгенологическом исследовании на 6-й день после поступления в госпиталь (на 8-й день заболевания) в передней проекции определяется (рис. 8) на том же протяжении неравномерно выраженное и несомненно менее интенсивное затенение, за исключением аксиллярной зоны, где интенсивность затенения лишь немного меньше, чем при поступлении. На всем остальном протяжении до IV ребра и третьего межреберья резко усиленный легочный рисунок. На снимке в правой боковой проекции определяется (рис. 9) диффузное затенение того же участка, что и раньше, т. е. в верхушечном и заднем сегменте верхней доли на всем их протяжении интенсивность затенения несколько слабее. Четкая нижняя граница заднего сегмента верхней доли по главной и добавочной междолевым щелям сохраняется. Передний сегмент верхней доли, как и раньше, не инфильтрирован. В области затенения ребра не прослеживаются, но на меньшем протяжении, чем на рис. 7.

Состав крови: НЬ 61%, л. 8 800; РОЭ 52 мм в час.

На 21-й день поступления в госпиталь (на 23-й день заболевания) при отсутствии перкуторно и аускультативно определяемых изменений рентгенологическая картина такова: на снимке в передней проекции (рис. 10) виден лишь несколько усиленный легочный рисунок, главным образом в прикорневой зоне, на снимке в правой боковой проекции (рис. 11) — интенсивное затенение лишь задней и нижней поверхности заднего сегмента верхней доли с четким отграничением в соответствующих участках главной и добавочных междолевых щелей. На всем остальном протяжении этот сегмент и остальные сегменты верхней доли без изменений.

На 29-й день заболевания патологические изменения рентгенологически не обнаружены, за исключением незначительного усиления легочного рисунка. Состав крови: НЬ 60%, л. 7 800; РОЭ 6 мм в час.

На 31-й день после начала заболевания П. был выписан в часть.

При локализации крупозной пневмонии в средней доле поражение ее на всем протяжении наблюдалось у 12,5% исследованных больных. Латеральный ее сегмент изолированно на всем протяжении был поражен В 41,3%, только передний сегмент — в 2,5%. У остальных больных (у 43,7%) наблюдалось поражение части того или иного легочного сегмента на участках, граничащих с главной и добавочной междолевыми щелями, следовательно, в подавляющем большинстве случаев близко к боковому отделу грудной клетки. Из всей области средней доли при крупозной пневмонии чаще всего поражается на всем протяжении ее боковой сегмент, который выстукивается и выслушивается с правой боковой поверхности грудной клетки.

При крупозной пневмонии правой задней (нижней) доли, если учитывать локализацию в сегментах этой доли, рентгеноанатомически удобно выделить:

а) первый, или верхний, дорзальный сегмент,

б) нижние дорзальные сегменты, т. е. второй, третий и четвертый вентральный сегмент.

Из четырех дорзальных сегментов правой задней (нижней) доли наиболее отчетливо выражена частичная самостоятельность первого дорзального сегмента (рис. 5), который рядом авторов даже называется «собственно задней долей». Поражение этого сегмента было обнаружено при крупозных пневмониях с поражением территории дорзальных бронхов у каждого третьего из исследованных больных; особенно часто (у 62,7%) указанный легочный сегмент был поражен на всем протяжении, у остальных больных (37,3%) этот сегмент был инфильтрирован на протяжении двух третей или одной трети.

Анатомические особенности этого легочного сегмента (частичная, но все же наиболее выраженная его самостоятельность) и частота поражения всей территории сегмента крупозной пневмонией заставляют обращать на него особое внимание. В военное и послевоенное время при рентгенологическом изучении (в соответствии с сегментарным строением легких) легочных абсцессов, возникающих как метапневмонические осложнения или как первично-нагноительные процессы, при правосторонней локализации можно было обнаружить их с особой частотой либо в первом дорзальном сегменте, либо в вышележащем смежном сегменте второго порядка, а именно в зоне задней ветви надартериалыюго бронха.

С большой частотой при крупозной пневмонии в зоне остальных задних бронхов поражались полностью соответствующие сегменты второго, третьего и четвертого задних бронхов, а именно в 54,0% случаев; в 46,0% наблюдались менее обширные изменения — па протяжении двух третей или одной трети этих сегментов.

Иные соотношения наблюдались при правосторонней крупозной пневмонии во втором, третьем, четвертом вентральном сегменте, т. е. в нижне-боковом отделе задней доли. Четвертый вентральный сегмент поражался на всем протяжении в 30,1 % (у остальных больных частично), третий вентральный сегмент — в 37,4% (у остальных — частично) и второй вентральный сегмент — у 15,6% больных (у остальных — частично).

Краткие данные из приводимой ниже истории болезни показывают, что уточнять локализацию правосторонней крупозной пневмонии удавалось лишь на основании анализа рентгенограммы в боковой проекции.

С., госпитализирован на 4-й день заболевания. Заболел остро: появились боли в правом боку, озноб, высокая температура. В день поступления в госпиталь температура 39,3°. Перкуторно до середины правой лопатки умеренно выраженное притупление, при выслушивании в той же области обильные влажные хрипы.

Состав крови: НЬ 64%, л. 9 600; РОЭ 10 мм в час. Назначен сульфидин по обычной схеме.

Рентгенологически при исследовании в передней проекции определяется почти диффузное затенение слабой интенсивности первого, второго и третьего межреберья справа с довольно четким отграничением нижней границы затенения в средней и латеральной легочной зоне (рис. 12). Ниже, па границе средней и прикорневой зоны, определяется довольно четко отграниченное полу шаровидное диффузное затенение, накладывающееся своим нижним контуром на передний отдел IV ребра На снимке в боковой проекции (рис. 13) удается уточнить, что диффузно инфильтрирован весь задний сегмент верхней доли, примыкающие к нему части верхушечного и переднего сегмента этой доли, а также первый сегмент задней доли и часть бокового сегмента средней доли в углу между главной и добавочной междолевой щелью. Четко выступают инфильтрированные участки заднего сегмента верхней доли на границе с главной и добавочной междолевыми щелями Положение главной междолевой щели определяется на протяжении верхних двух ее третей.

Через сутки и в дальнейшем температура нормальная. В течение 10 дней определяется жесткое дыхание и влажные хрипы.

При повторном рентгенологическом исследовании на 4-й день пребывания в госпиталю на снимке в передней проекции определяется (рис. 14) слабо выраженное него- могеинои затенение на всем протяжении от I ребра до третьего межреберья, линейная тень на уровне переднего отдела IV ребра и третьего межреберья, усиленный легочный рисунок.

На снимке в боковой проекции отмечается (рис. 15) довольно интенсивное затенение всего заднего сегмента верхней доли, уменьшение протяженности изменений в верхушечном сегменте, отсутствие изменений в переднем сегменте верхней доли, ( охранение изменений в первом сегменте задней (или нижней) доли, а также в средней доле — в ее углу между главной и добавочной междолевой щелью. Четко видна на всем протяжении проекция главной и добавочной междолевых щелей.

На 20-й день пребывания в госпитале перкуторно и аускультативно патологические изменения не определяются. Состав крови: НЬ 69%, л. 7 600; РОЭ 2 мм в час. Патологические изменения рентгенологически не обнаружены, за исключением незначительного усиления легочного рисунка. Спустя еще 2 дня выписан в батальон выздоравливающих.

Если учесть поражаемость отдельных сегментов и протяженность изменений в них, то своеобразные соотношения наблюдались при рентгеноанатомическом анализе левосторонних крупозных пневмоний.

При заболеваниях передней доли левого легкого поражение ее на всем протяжении наблюдалось лишь в 1,2% случаев. Диффузные изменения в зоне передней ветви первого вентрального бронха (т. е. нижней половины передней доли) у страдавших крупозной пневмонией передней доли были обнаружены в 4,3%, в зоне передней верхушечной ветви (также в легочном сегменте третьего порядка) — лишь в 1,2 %; на протяжении же задней верхушечной ветви (также в легочном сегменте третьего порядка) — в 18,5 %. Следовательно, сплошное поражение крупозной пневмонией определенного участка передней доли левого легкого наблюдалось преимущественно в зоне того бронха третьего порядка, которая располагается (а также выстукивается и выслушивается лучше всего) сзади и сбоку над междолевой щелью.

У остальных больных, страдавших крупозной пневмонией передней доли, зона поражения была представлена частью того или иного легочного сегмента где-то около междолевой щели; в этих случаях обычно имелись такие же изменения на большем или меньшем протяжении в смежном сегменте или в смежных сегментах задней доли.

На протяжении задней доли поражение целых сегментов наблюдалось со следующей частотой: в первом дорзальном сегменте — в 12,8% случаев, во всех остальных сегментах (т. е. во втором, третьем и четвертом) — в 17,1 %, на протяжении второго вентрального сегмента — в 9,5%, третьего вентрального сегмента — также в 9,5%, четвертого вентрального сегмента — в 10,4%. У остальных больных наблюдалось поражение той или иной части указанных сегментов задней доли.

Таким образом, и при левосторонних крупозных пневмониях чаще поражалась задняя (нижняя) доля и обнаруживались изменения на всем протяжении легочных сегментов, входящих в состав задней доли. Среди сегментов передней доли в большинстве случаев на всем протяжении поражался легочный сегмент задне-верхушечной ветви первого вентрального бронха, т. е. та область, которая (как и вся нижняя доля) выстукивается и выслушивается сзади и сбоку. В переднем же отделе передней доли крупозная пневмония обнаруживалась редко. То же самое было установлено и при правосторонней локализации крупозной пневмонии.

При левосторонних, как и при правосторонних крупозных пневмониях, уточнение локализации возможно лишь на основании снимка в боковой проекции, что может быть иллюстрировано краткими данными из истории болезни.

К., 43 лет, госпитализирован на 4-й день заболевания. Заболел остро после сильного охлаждения; озноб, кашель. За 13 лет до настоящего заболевания перенес воспаление легких. Температура при поступлении 38,8°. При перкуссии слева спереди и по аксиллярной линии тупой звук; там же выслушивается много влажных хрипов. Состав крови: НЬ 59%, л. 12 200; РОЭ 15 мм в час. Больному назначен сульфидин по обычной схеме.

Рентгенологически в день поступления: в передней проекции гомогенное, не очень интенсивное затенение латерального отдела левого легкого от первого до третьего межреберья, негомогенное затенение остальных участков легкого, за исключением верхушки (неизмененной); усиленный легочный рисунок на всем протяжении левого легкого (рис. 16). На снимке в левой боковой проекции определяется весьма интенсивное гомогенное затенение всей задней части передней доли левого легкого в области ее прилегания к междолевой щели на всем ее протяжении. Передняя половина этой доли без изменений. Не очень интенсивное гомогенное ограниченное затенение позади междолевой щели в области передних участков всех дорзальных сегментов задней доли (рис. 17).

При левосторонних крупозных пневмониях в отличие от правосторонних сплошные поражения отдельных легочных сегментов с такой частотой не наблюдались.

Анализ рентгеновского изображения с учетом сегментарной анатомии легких дает, таким образом, возможность выявить легочные сегменты, в которых чаще и длительнее на значительном протяжении разыгрывается крупозная пневмония и, кроме того, чаще наблюдаются нагноительные процессы (рис. 18 и 19).

Своеобразную рентгенологическую картину дают некоторые гриппозные (вирусные) пневмонии. Они наблюдались при наличии «катарраль- ных» заболеваний дыхательных путей то при высокой, то при незначительной температуре, при кашле, а в дальнейшем при незначительном количестве слизисто-гнойной мокроты. Перкуторно изменения обычно не определялись вследствие центрального положения пораженного участка легкого. Аускультативно устанавливались непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Во многих случаях обнаруживалась лейкопения. Заболевание чаще всего наблюдалось у молодых крепких людей, длилось 1,5— 2 недели, нередко переносилось на ногах.

Эти рентгенологически определяемые изменения в отличие от крупозной пневмонии сопровождались другой клинической картиной. Они характеризовались в рентгеновском изображении (в боковой проекции) хотя и сплошным инфильтрированием, но на небольшом участке доли легкого, а именно сегмента второго или третьего порядка. Иначе говоря, при гриппозных пневмониях в начальных фазах рентгенологически обнаруживались изменения в легких, сходные с изменениями в заключительных фазах крупозной пневмонии.

Своевременное рентгенологическое установление пораженных легочных сегментов обеспечивает лучшее распознавание протяженности процесса, его динамики и эффективности лечебных мероприятий. При необходимости любого хирургического вмешательства или «нацеленного» внутрибронхиального или внутрилегочного введения пенициллина и других лечебных средств строго в пораженный участок анализ рентгенологических данных с учетом сегментарного строения легких и необходим, и вполне осуществим.

Таким образом, при крупозной пневмонии анализ рентгеновского изображения легких только в передней или задней проекции недостаточен. Необходимо многоосевое исследование и, в частности, анализ рентгеновского изображения легких в боковой проекции с учетом их сегментарного строения.

При рентгенологическом исследовании пневмонических изменений в стадии разрешения особое внимание должно быть уделено участкам легких, граничащим с междолевой плеврой, поскольку в этих центрально расположенных отделах легких рентгенологически нередко обнаруживаются изменения, которые в течение того или иного периода клинически не определяются; но могут привести к хроническому течению и к обострениям.