Інфекційні хвороби

Напомним, что царское правительство никаких практических шагов по борьбе с туберкулезом в стране и армии не предпринимало. Только советская власть начала планово и на научных основах бороться с туберкулезом в нашей стране и в армии. В результате к 1941 г. смертность от туберкулеза в СССР снизилась по сравнению с 1913 г. больше чем в два раза. Задолго до войны были приняты меры по ограждению армии от проникновения в нее туберкулезных заболеваний. На первом месте среди этих мероприятий стоит предварительная диспансеризация допризывников.

Медицинская служба Советской Армии к началу Великой Отечественной войны располагала уже некоторым опытом борьбы с туберкулезом. Этот опыт нашел свое отражение и в действующей армии во время Великой Отечественной войны.

В начале войны была издана инструкция ГВСУ для терапевтической службы действующей армии с четкими указаниями по своевременному и правильному распознаванию туберкулезных больных, по их изоляции, лечению и эвакуации по назначению.

В первые два года войны распознавание туберкулеза в армии встречало большие трудности. Эти трудности вытекали прежде всего из сложности и многообразия клинических проявлений туберкулеза с его иногда длительными бессимптомными фазами и так называемыми масками. В войсковом же районе диагностические затруднения при распознавании туберкулеза, кроме того, усугублялись рядом объективных причин военного времени.

В войсковом районе врачи общетерапевтического профиля обычно принуждены были при распознавании легочного туберкулеза опираться только на анамнестические и физикальные данные без рентгенологического и лабораторного исследования. Кроме того, боевая обстановка и близость к передовым позициям, постоянные передвижения, несомненно, снижали эффективность и без того диагностически неполноценного физикального исследования. Все эти трудности усугублялись крайне неблагоприятной для работы обстановкой.-Возможность даже кратковременного наблюдения почти отсутствовала.

Таким образом, тем этапом эвакуации, на котором проходила более глубокая дифференциация всего потока больных, в том числе и туберкулезных, был армейский район с его специализированными терапевтическими госпиталями, наличием квалифицированных терапевтов, лабораториями и рентгенологическим обслуживанием.

Однако специализированная терапевтическая служба в армейском районе стала оформляться лишь к концу первого года войны и на протяжении второго года продолжала укомплектовываться, оснащаться и расширяться. Таким образом, наиболее трудные условия для распознавания туберкулеза и противотуберкулезных мероприятий имелись в течение первой половины войны, по преимуществу в 1941—1942 гг.

В свете этих условий необходимо проанализировать качество сортировки туберкулезных больных и ошибки в их распознавании на этапах эвакуации в войсковом и армейском районе.

По материалам И. Н. Иванова, передовые этапы эвакуации часто переоценивали тяжесть туберкулезного заболевания и диагносцировали активный туберкулез там, где имелись только анатомические элементы заглохшего процесса. Так, например, за 4 месяца (январь — апрель) 1943 г. в одном из ТППГ среди поступивших больных с диагнозом активного туберкулеза легких этот диагноз не был подтвержден более чем в 67,0% случаев.

Но нельзя ограничиться такой общей характеристикой ошибок в распознавании туберкулеза. Необходимо выяснить, какие нетуберкулезные заболевания диагносцировались врачами передовых этапов как туберкулез легких и при каких заболеваниях туберкулез не распознавался.

По данным многих авторов, среди всех ошибочных диагнозов первое место занимает пневмония (чаще катарральная бронхопневмония), затем бронхит и грипп. К ошибочным диагнозам туберкулеза приводили такие болезни, как малярия и брюшной тиф. Туберкулез легких нередко скрывался под видом лихорадочного состояния, алиментарной дистрофии и других неопределенных диагнозов.

Под какими диагнозами передовых этапов поступали туберкулезные больные во фронтовой госпиталь, можно видеть из данных А. С. Шустера:

1) бронхопневмония — в 30,0% случаев;

2) малярия — в 18,0%;

3) хронический бронхит — в 16,0%;

4) эмфизема легких — в 9,0%;

5) хронический колит —в 3,0%;

6) болезни сердца — в 5,0%;

7) хронический гастрит, холецистит и др. — в 5,0% случаев.

По данным того же автора, у 49,0% всех больных, поступивших с диагнозом туберкулеза легких, этот диагноз не подтвердился. У 26,0% этих псевдотуберкулезных больных был констатирован бронхит различной этиологии с ничтожными явлениями неспецифического пневмосклероза; у 11,0% — эмфизема легких; у 4,0% — различные плевриты; у 5,0% — остаточные явления после пневмонии (индурация, карнификация) и т. д.

Существенным является также принцип эвакуации по назначению, а в соответствии с этим характер лечебных учреждений, в которых был распознан туберкулез. Принимая во внимание специфические условия войскового района, к числу положительных диагнозов туберкулеза для ПМП и МСБ отнесены не только правильно установленные и в дальнейшем подтвержденные диагнозы туберкулеза, но и те случаи, где первичным диагнозом значилось «подозрение на туберкулез». Важнейшие лечебные учреждения, впервые правильно распознавшие туберкулезную природу заболевания, по материалам разработок историй болезни, были следующие (в процентах к числу туберкулезных больных): ПМП — 26,4, МСБ — 6,7, ППГ — 7,4, инфекционный госпиталь — 45,6, ТППГ — 5,4, прочие лечебные учреждения фронта — 5,5; в глубоком тылу обнаружен туберкулез в 2,0, на секции в 1,0% случаев.

Таким образом, конечные итоги распознавания туберкулеза нужно признать очень хорошими: 99% прижизненного распознавания, причем в пределах лечебных учреждений армейского и фронтового района распознавание туберкулеза достигло 97%. Превосходит все ожидания показатель распознавания туберкулеза в войсковом районе — 33,1%, в особенности на ПМП, где этот процент равняется 26,4. В исключительно неблагоприятных условиях работы врача на ПМП, а отчасти и в МСБ, при отсутствии рентгеновских установок такой процент распознавания туберкулеза нужно считать высоким, делающим честь врачам войскового района. Совершенно очевидно большое внимание врачей войскового района к вопросам туберкулеза. Всякий, кто знаком с практической работой по туберкулезу, знает, какое большое значение имеет рентгенологическое исследование и длительность наблюдения в распознавании туберкулеза, особенно его так называемых малых форм. Ни то, ни другое не было доступно большинству МСБ, а потому не могло быть и высоких показателей распознавания туберкулеза в войсковом районе. Однако значительно хуже распознавался туберкулез у раненых, т. е. значительно позже и на более глубоких этапах эвакуации. Об этом будет сказано ниже.

Показательно, что наибольшее количество правильно распознанного туберкулеза (45,6% случаев) дают инфекционные госпитали. Этот показатель свидетельствует о том, что туберкулез на фронте очень часто проявлялся острой вспышкой, симулировавшей острое инфекционное заболевание, и больные эвакуировались в инфекционный госпиталь почти в половине всех случаев туберкулеза (45,6%). Однако полностью отнести данный показатель за счет этой причины все же нельзя. Нужно учесть, что в период отсутствия эпидемических вспышек инфекционные госпитали довольно часто принимали на лечение терапевтических больных, а потому значительная часть туберкулезных больных могла быть направлена сюда намеренно.

Итак, можно констатировать, что распознавание туберкулеза в период Великой Отечественной войны представало собой очень трудную задачу, почти вся тяжесть распознавания туберкулеза ложилась на лечебные учреждения армейского района. В итоге, если не считать раненых, болеющих туберкулезом, то в пределах армейского тыла в конечном счете в 97% всех случаев туберкулез распознавался правильно. Только 2% проникали нераспознанными в глубокий тыл и только 1% оставался прижизненно нераспознанным. Таким образом, начиная с госпитальной базы армии, принцип «эвакуация по назначению» туберкулезных больных получал реальное осуществление.    

Однако в госпитальную систему фронтового тыла поступали еще больные из многочисленных тыловых организаций, из запасных частей фронта, из соединений, частей, которые располагались в тылу значительно глубже армейского района. Наконец, большая часть раненых, болеющих туберкулезом, распознавалась не в ГБА, а в ГБФ и отсюда уже пересылалась в госпитали специального назначения. Таким образом, довольно хорошо обработанный в ГБА поток туберкулезных больных при поступлении в специализированные госпитали фронтового тыла сливался со значительной частью первично госпитализированных и, следовательно, недостаточно отсортированных больных. В зависимости от местных условий, это обстоятельство сказывалось на качестве диагностики поступающих больных.

По данным А. С. Шустера, правильная диагностика туберкулеза среди поступающих в специализированный госпиталь ГБФ равна 51%, что, конечно, являлось уже известным достижением по сравнению с распознаванием поступавших в армейские лечебные учреждения. Едва ли нужно говорить о том, что диагностические возможности в тыловых лечебных учреждениях значительно более благоприятны, нежели в войсковом районе. Поэтому больные, направляемые для госпитализации из гарнизонных поликлиник и других учреждений глубокого тыла, характеризуются значительно меньшим количеством диагностических ошибок. Равным образом среди больных, направлявшихся в глубокий тыл, постепенно на этапах эвакуации обнаруживались неправильные диагнозы, и в результате в тыловой специализированный эвакогоспиталь поступали больные, среди которых диагноз, по материалам Н. А. Шмелева, В. Н. Хлебникова и др., подтверждался в 86%. Эти данные, таким образом, говорят о хороших итогах диагностики туберкулеза. Однако далеко не всегда это была ранняя диагностика, для которой требуется хорошая оснащенность и построение работы по диспансерному принципу, что не всегда возможно в военно-полевой обстановке.

Таким образом, распознавание туберкулеза осуществлялось в основном в армейском районе, в котором рассеянные по различным госпиталям туберкулезные больные по установлении диагноза концентрировались в ТППГ и ТЭГ. В армейском районе правильное распознавание туберкулеза достигало уже высоких показателей — свыше 90,0%.

Такие результаты первичного распознавания туберкулеза легких для госпитальной базы армии можно признать более чем удовлетворительными.

Однако качество лечебно-эвакуационного обеспечения туберкулезных больных измеряется не только правильностью диагноза, но и его своевременностью. Инструкция Главного военно-медицинского управления со всей категоричностью требовала своевременного распознавания открытых форм туберкулеза, ранней изоляции и эвакуации их для своевременного лечения в специализированных госпиталях. Поэтому большое значение представляет характеристика больных, поступающих в госпитальную базу армии.

Туберкулезные больные иногда поступали в ТППГ уже с далеко зашедшими процессами. Приведем несколько примеров из материалов медицинского отдела N-ской армии за 1943 г.

Случай 4. Больной Б., 1920 г. рождения, уроженец Башкирской АССР, до призыва учащийся горного техникума. В армию призван в сентябре 1942 г. В прошлом заболеваний со стороны легких не было. Наследственность не отягощена, контакт с туберкулезными больными отрицает. Заболел около месяца назад, когда почувствовал общую слабость и озноб. Обращался в санитарную часть полка, где и был оставлен, температура 37,8°. После шестидневного безуспешного лечения был направлен в МСБ с подозрением на туберкулез легких, а через 3 дня с тем же диагнозом — в ТППГ, где 4/VI 1943 г., в день поступления больного, при рентгеноскопии была диагносцирована двусторонняя лобарно-лобулярная творожистая пневмония. Больной немедленно был эвакуирован в ФЭП без анализа мокроты (рис. 4).

Случай 5. Больной Г., 1918 г. рождения, до войны — слесарь на заводе в Челябинске, в армию мобилизован в 1939 г. В прошлом часто болел гриппом, но за время войны ничем не болел, лишь иногда подвергался «простуде». По внешнему виду высокий, крепкий человек атлетического сложения. Заболел 14/1V 1943 г., когда появилась температура до 39°, сухой кашель, боли в коленных суставах. Принимал аспирин, сильно потел. Через 3 недели появился сиплый голос, больной сильно похудел. Через месяц направлен в госпиталь с диагнозом воспаления легких. При рентгенологическом исследовании обнаружена типичная картина далеко зашедшей двусторонней лобулярно-творожистой пневмонии со множественными свежими кавернами. Немедленно эвакуирован в ФЭП (рис. 5).

Итак, в условиях действующей армии иногда имели место как позднее распознавание активного туберкулеза, подобно приведенным выше случаям, и запоздалая эвакуация по назначению туберкулезных больных, так и преувеличенная диагностика легочного туберкулеза.

Основным мероприятием в этом направлении являлись меры по усовершенствованию молодых врачебных кадров и специализации опытных врачей. В частности, устранению недочетов в лечебно-эвакуационной работе и подготовке медицинского состава значительно способствовала широко практиковавшаяся методика извещений об ошибках в диагностике и неправильном лечении на предыдущих этапах. В медицинских отделах армий разрабатывались особые формы отчетов, где указывались дефекты в лечебно-эвакуационной работе врачей. Эти отчетные формы доводились до каждого врача. В связи с дефектами в лечебно-эвакуационной работе организовались специальные конференции в ПЭП, ТЭГ, ТППГ по анализу этих дефектов с привлечением врачей предыдущих этапов эвакуации.

Иногда, преимущественно в межбоевом периоде, удавалось приблизить к войсковому району передвижные рентгеновские кабинеты (группы ОРМУ) и лаборатории санитарно-эпидемиологического отряда. В некоторых армиях в процессе войны были организованы при МСБ постоянные небольшие лаборатории для производства простейших клинических анализов, в частности, для исследования мокроты. G 1943 г. некоторые МСБ организовали у себя передвижные рентгеновские кабинеты.

Однако решающее значение в улучшении качества лечебно-эвакуационного обеспечения туберкулезных больных сыграла организация специализированных туберкулезных палат при ТПГІГ, туберкулезных отделений при армейских ТЭГ и специализированных фронтовых туберкулезных госпиталей. Это позволило целесообразно расставить кадры врачей-фтизиатров, организовать правильную сортировку, эвакуацию и лечение туберкулезных больных. Таким образом, в армейской госпитальной сети была создана достаточно стройная система квалифицированного специализированного обеспечения, которая концентрировала в своих ТППГ и ТЭГ всех туберкулезных больных.

Все ТППГ имели клиническую лабораторию и квалифицированных врачей-терапевтов. Однако только часть из них была обеспечена собственной рентгеновской установкой. Чаще же рентгенологическое исследование осуществлялось путем периодических выездов рентгеновской группы ОРМУ. В ТППГ в среднем в течение 3—5 дней устанавливался диагноз, намечались ориентировочные сроки лечения и соответствующий эвакуационный этап, на котором должно проводиться дальнейшее лечение.

В условиях ТЭГ успешно проводилось лечение той группы абациллярных туберкулезных больных с очаговыми процессами, которая поступала в госпиталь вне фазы обострения, без инфильтратов, распада и свежих высыпаний. Эти больные поступали на лечение по преимуществу в связи с интеркуррентными заболеваниями и нуждались главным образом в восстановлении временно нарушенного общего состояния. Здесь же госпитализировались туберкулезные больные, требовавшие длительного клинического наблюдения в целях дифференциальной диагностики.

Объем медицинской помощи туберкулезным больным в армейском ТЭГ выражался в гигиено-диететических мероприятиях. Хирургического лечения туберкулезных больных в армейском районе не проводилось. Многие из армейских ТЭГ были оснащены аппаратами для искусственного пневмоторакса, но применение его в данных госпиталях рекомендовалось только в исключительных случаях, так как сравнительно короткие сроки лечения, характерные для госпитальной базы армии, были совершенно недостаточны для легочнотуберкулезной хирургии, требующей по меньшей мере 3—4 месяцев стационарного лечения. Этим же обстоятельством в значительной степени объясняется ограничение применения пневмоторакса. Однако на отдельных участках фронта работа ТЭГ по своему объему и профилю приближалась к работе специализированных туберкулезных госпиталей глубокого тыла.

В соответствии с инструкцией Главного военно-санитарного управления эвакуация туберкулезных больных в войсковом и армейском районе производилась с возможной предосторожностью в отношении контакта туберкулезных больных с другими больными или здоровыми, т. е. практиковалась изоляция туберкулезных больных.

Специализированный туберкулезный эвакогоспиталь входил в состав фронтовой госпитальной базы и являлся первым туберкулезным учреждением клинического типа на путях эвакуации больных. Этому соответствовало штатное количество коек, подбор специальных медицинских кадров, полноценность оборудования, а главное — сама организационная структура эвакогоспиталей.

Туберкулезный эвакогоспиталь состоял из отделений:

1) для бациллярных больных,

2) для абациллярных больных,

3) для легочных нетуберкулезных больных,

4) для раненых с одновременным туберкулезным заболеванием легких.

Туберкулезные эвакогоспитали были оборудованы хорошими лабораториями и вполне обеспечены квалифицированными кадрами рентгенологов.

Таким образом, все сложные дифференциально-диагностические задачи предыдущих этапов находили здесь разрешение. В этих специализированных госпиталях было обеспечено наложение пневмоторакса. Торакокаустика осуществлялась в небольшом масштабе и только в очень немногих госпиталях. Более широкое применение она нашла в эвакогоспиталях глубокого тыла. Еще меньшее распространение получила большая легочная хирургия — торакопластика и экстраплевральный пневмоторакс.

Специализированные туберкулезные госпитали, кроме того, выполняли большую консультативную работу в госпитальных фронтовых базах как в терапевтических, так и в хирургических госпиталях. Вместе с этим они являлись центром по усовершенствованию врачей в области фтизиатрии, по повышению квалификации общих терапевтов, рентгенологов и хирургов в вопросах клиники туберкулеза и его своевременного распознавания.

Таково было лечебно-эвакуационное обеспечение туберкулезных больных в действующей армии, начиная от первой врачебной помощи в войсковом районе. Как следует из сказанного, туберкулезный больной уже в ТППГ был обеспечен специализированным медицинским обслуживанием, а на дальнейших этапах — в армейском ТЭГ и фронтовом туберкулезном эвакогоспитале — специализированным лечением клинического типа.

Такова была впервые созданная в истории военной медицины стройная специализированная система лечения и эвакуации туберкулезных больных в действующей армии. Эта специализированная система и являлась организационной основой в советской действующей армии для всех противотуберкулезных мероприятий.

Противотуберкулезные мероприятия в действующей армии осуществлялись всей медицинской службой в целом, начиная от полковых медико- санитарных звеньев и учреждений, но главным образом терапевтической.

В числе оздоровительных мероприятий заслуживает внимания опыт диспансеризации войск, проводившийся с 1942 г. Так, на одном из фронтов всякий благоприятный момент в тактической обстановке был использован для проведения первичных и повторных осмотров личного состава.

Диспансеризация частей действующей армии на основе опыта мирного времени широко проводилась и на ряде фронтов. На одном из фронтов существовали специально выделенные группы консультантов (невропатолог, дерматолог, армейский терапевт, рентгеновская группа ОРМУ и передвижная лаборатория СЭО), систематически выезжавшие в части и учреждения армейского района. Эти группы специалистов проводили совместно с войсковыми врачами первичные медицинские осмотры всего офицерского, сержантского и рядового состава частей и подразделений. При этом по медицинским показаниям производились рентгенологические лабораторные исследования и обследования специалистами-консультантами.

Результаты диспансерного обследования офицерского состава заносились в санитарные листки (диспансерные карты), а по рядовому и сержантскому составу — в именные списки. По окончании осмотров группой специалистов производился анализ заболеваемости. Итоги проведенной работы и план необходимых для оздоровления личного состава мероприятий докладывались командирам частей и соединений. Вся реализация диспансерных заключений проводилась медицинской службой частей и подразделений под контролем армейского терапевта.

Таким образом, в рядах действующей армии зародилась и не без успеха стала развиваться диспансеризация полевых войск. На этой основе и возникло в действующей армии такое своеобразное по форме и по идее противотуберкулезное мероприятие, как активное рентгенологическое выявление туберкулеза.