Исследованиями последних лет достоверно доказана возможность длительного бессимптомного течения многих форм туберкулеза, вплоть до необратимых фаз его развития. Это диктует необходимость отказаться от пассивного ожидания обращения туберкулезных больных к врачу и перейти к активным поискам больных среди практически здоровых. К этому побуждает не только необходимость возможно раннего распознавания больных в интересах их лечения, но и эпидемиологическая сторона вопроса, так как самыми опасными в этом смысле являются нераспознанные больные, не осознавшие своего заболевания. В активном и раннем выявлении туберкулеза рентгенологическому методу принадлежит особое место. Не придавая ему всеобъемлющего значения и не отрицая значения других методов исследования, необходимо все же признать за ним ведущую роль при раннем выявлении туберкулеза. При сплошных массовых обследованиях людских контингентов, проводимых с целью выявления легочного туберкулеза, все диагностические методы отступают на задний план по сравнению с быстрым, простым и сравнительно точным рентгенологическим методом исследования. Большой довоенный отечественный опыт массовых обследований доказал преимущества рентгенологического метода как основного способа раннего выявления туберкулеза, в особенности бессимптомно текущих форм его. Массовые рентгенологические обследования войсковых частей и крупных соединений в целях раннего выявления туберкулеза получили признание и с успехом применялись у нас в мирных условиях. Использование же этого метода в военных условиях, в строевых частях действующей армии, во время второй мировой войны являлось для действующих армий делом новым. Несмотря на это, данный метод постепенно внедрялся в обиход, заслужил признание и с успехом применялся в советской действующей армии. В результате были накоплены ценные данные. Помимо организационной стороны вопроса, как предварительное условие эффективности мероприятия требовалась группировка больных по рентгенологическому признаку, от которой зависели дальнейшие конкретные мероприятия в отношении выявленных больных. Наибольшее практическое значение имеют в действующей армии болеющие такими формами туберкулеза, носители которых после обследования должны эвакуироваться для госпитального лечения. К этой категории относится группа больных активным туберкулезом, в которую входят все бацилловыделители, все случаи рентгенологически явных деструкций, инфильтраций и мягких очагов. В эту группу, таким образом, не вошли носители петрифицированных очагов, рубцовых элементов, шварт, верхушечных фиброзноочаговых изменений и т. п. Тяжелые ранения, особенно осложненные длительно текущими гнойными процессами, могут в значительной степени способствовать обострению латентного туберкулеза. В связи с этим поголовное обследование тяжело раненых или больных, находившихся на лечении в лечебных учреждениях тыла, было также включено в план профилактических обследований на туберкулез. Эти контингенты составили особую группу, характеристика которой будет дана ниже. В интересах оценки эффективности различных методов активного выявления туберкулеза С. И. Талановым и И. Н. Ивановым были изучены материалы сплошных обследований воинских частей, а также некоторых выборочных обследований. Обследовано значительное количество частей и соединений. Полученные разными авторами результаты массового рентгенологического обследования обнаруживали значительные колебания пораженности, показатели которой отличаются друг от друга в 2—2,5 раза. Это обстоятельство следует объяснить отсутствием единого подхода в различных обследованиях и рентгенологической регистрации пораженности туберкулезом. В некоторых обследованиях в число больных (рентгенположительных случаев) не включались больные с такими анатомическими следами туберкулеза, как единичные петрификаты в легочной ткани или омелотворенные лимфатические узлы, а также небольшие шварты и плевродиафрагмальные сращения. При других обследованиях регистрировались все рентгенологические отклонения от нормы. Таким образом, смешивались понятия «инфицированность» и «пораженность». Однако разграничение этих понятий дается не всегда легко и в значительной степени зависит от индивидуального подхода исследователя. Кроме того, некоторые колебания в результатах различных обследований неизбежны и потому, что они проводились разными людьми с неодинаковым опытом и квалификацией, в различных условиях боевой обстановки, на разных контингентах и различными методами (либо одна рентгеноскопия, либо только флюорография или в той или иной мере вместе с рентгеноскопией применялась и рентгенография). Однако если взять за основу средние данные о пораженности, приводимые различными авторами, исключив тяжело раненых, то пораженность легочным туберкулезом в действующей армии и Военно-Морском Флоте практически определяется одинаковыми показателями. Пораженность туберкулезом в советской действующей армии была значительно ниже, чем в ряде зарубежных армий. В немецкой армии, по материалам руководителя крупнейшей немецкой флюорографической станции Грасса (Grass), обследовавшего в 1943 г. 546 581 военнослужащего, пораженность определялась цифрой 4,4%. В английском воздушном флоте при сплошном обследовании во время войны было выявлено 8,3% рентгенположительных случаев (цитировано по И. Б. Бейлину). В нашей же армии количество больных активным туберкулезом, как показывают сводные данные, было значительно меньше 1,0%. В дореволюционной русской армии, по данным сплошного обследования мокроты у личного состава 154-го Новочеркасского полка, проведенного И. В. Гейлихом в 1894 г., количество туберкулезных бацилловыделителей достигало 1,2%. Другие же авторы того периода дают еще более высокие цифры (см. вводную часть). Опыт войны показал, что активное раннее выявление туберкулеза в действующих частях проводилось на тех фронтах и в тех армиях, в которых наиболее хорошо была поставлена терапевтическая помощь в целом и специализированная туберкулезная лечебная сеть. Для этого требовалось оперативное маневрирование рентгеновским оборудованием и специализированными кадрами, в частности, периодическая переброска рентгеновских кабинетов в войсковой район для проведения рентгенологических обследований личного состава частей. В этом отношении наибольшего внимания заслуживает опыт некоторых фронтов как одна из удачных попыток осуществления массового обследования воинских контингентов в полевой обстановке. Так, в N-ском соединении в период стойкой обороны с этой целью было упразднено прикрепление автопередвижных рентгеновских установок и групп к одному из специализированных хирургических госпиталей и взамен этого широко осуществлялся принцип прикрепления рентгеновских установок к группе госпиталей, где и производилось поголовное рентгенологическое обследование всех раненых и больных. При этом ни в какой степени не уменьшалась рентгенологическая помощь хирургическим госпиталям. В то же время открывалась возможность использования других рентгеновских групп для обследования частей на туберкулез. Этот опыт заслуживает внимания не только с точки зрения организации такого нового для военной медицины мероприятия, но еще больше с точки зрения научных клинико-рентгенологических результатов, разработанных участниками этого обследования. В июне 1943 г. в межбоевой период было организовано поголовное рентгенологическое обследование частей, с первых дней войны принимавших участие в боевых операциях. Для осуществления этого мероприятия был назначен предельно короткий срок — не более 10 дней. Исходя из этого, под руководством армейского рентгенолога была укомплектована бригада в следующем составе: 1) четыре автопередвижные рентгеновские группы, т. е. врач-рентгенолог, рентгенотехник и медицинская сестра, при каждой передвижной рентгеновской установке; 2) врач-фтизиатр; 3) лаборант с походной лабораторией; 4) одна санитарная автомашина. Рентгенологическое обследование проводилось непосредственно в расположении полков и батальонов с максимальным приближением рентгеновских установок к линии обороны. С этой целью каждая рентгеновская установка за время своей работы переезжала к месту расположения частей 4—5 раз. Командованием был обеспечен ежедневный организованный поток людей небольшими группами в сопровождении младших командиров как в дневные, так и в ночные часы. График обследования подразделений намечался руководителем бригады при активном содействии полковых врачей. Так как ежедневная и непрерывная работа всей бригады в боевых условиях не могла быть обеспечена, то в отдельные дни и часы спокойной боевой обстановки, в частности, в периоды затишья перестрелок с противником, приходилось повышать пропускную способность рентгеновских кабинетов до 400 человек в сутки, т. е. до 40—50 человек в час. Такая напряженность в пропускной способности рентгеновского кабинета обеспечивалась тщательно продуманной и единой во всех 4 кабинетах организационно-методической системой. Вся организация обследования была разделена на три этапа: 1) регистрация каждого обследуемого медицинской сестрой по единой схеме (см. ниже); 2) подготовка к рентгеноскопии обследуемых у входа в палатку рентгеновского кабинета группами в 5—6 человек (раздевание до пояса на открытом воздухе или под брезентовым навесом, расстановка людей в порядке строгой очередности, краткий инструктаж перед исследованием); 3) поочередная рентгеноскопия групп по 6 человек с условной краткой отметкой результатов исследования: плюс — рентгенположительный, минус — рентгенотрицательный случай. Качественный уровень проводившихся рентгенологических исследований обеспечивался ежедневным контролем и консультацией руководящего рентгенолога на местах работы и строгим соблюдением методического минимума исследования: общий обзор грудной клетки, диафрагмированное исследование всех поясов и зон легочных полей, особенно верхушек легких, применение двух стандартных косых положений с обзором сердечно-сосудистой тени. Кроме того, в целях повышения качества рентгеноскопии была введена контрольная рентгенография «нормы легких» в объеме 3,0 % ко всем рентгеноскопиям, не считая рентгенографии каждого рентгенположительного случая. Все контрольные рентгенограммы (3 снимка на каждые 100 рентгеноскопий) ежедневно проверялись руководящим рентгенологом. Во всей работе соблюдался теснейший контакт клиницистов и рентгенологов. Каждый выявленный носитель легочного туберкулеза направлялся непосредственно из рентгенологического кабинета в МСБ для клинико-лабораторного обследования. В итоге фтизиатром совместно с рентгенологом составлялся согласованный клинико-рентгенологический эпикриз с эвакуационной характеристикой. Как пример документации выявленных рентгенположительных случаев приводим одну из заполненных подлинных карточек. КАРТОЧКА НА ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО БОЛЬНОГО 1.Фамилия, имя, отчество: Николаев Николай Николаевич. 2.Год рождения: 1920. 3.Из какой части: N-ский стрелковый полк, 1-й батальон, 1-я рота. 4.Занимаемая должность: автоматчик. 5.Профессия до службы в армии: рабочий, наладчик станков на заводе. 6. С какого времени в армии: с декабря 1942 г. 7.Контакт с туберкулезными больными: дедушка болел и умер от туберкулеза; мать и отец здоровы; сестра 4 лет умерла от туберкулеза легких; в течение 12 лет больной жил вместе с дедушкой. 8.Краткий анамнез: в детстве было какое-то заболевание коленного сустава в течение 6 месяцев; не лечился; позднее указаний на заболевание коленного сустава не было. В 1941 г. болел малярией. Часто болеет гриппом. В марте 1943 г. был ранен в левое бедро без повреждения кости. 9.Жалобы больного: одышка во время похода, которую больной стал замечать в течение последних 3 лет; временами легкий сухой кашель. 10.Рентгенологические данные: справа во всех зонах среднего пояса негомогенное затемнение в виде полиморфных тяжей. Ближе к корню легкого участок инфильтрации размером 2X3 см. Признаков распада и очаговой диссеминации не имеется. Левое легкое и сердце с крупными сосудами в пределах нормы. 11Лабораторные данные: при двукратном анализе мокроты найдены туберкулезные бациллы (единичные в поле зрения); лейкоцитарная формула без заметных сдвигов. 12.Данные физикального исследования: границы сердца в пределах нормы. Нечистый первый тон у верхушки сердца. Перкуторных изменений в легких не определяется. При аускультации выслушивается справа жесткое дыхание в области второго- третьего межреберья по подмышечной линии и здесь же единичные влажные хрипы; ниже шум трения плевры. Температура нормальная при трехдневном наблюдении больного в МСБ. 13. Эпикриз: в результате проведенного обследования у больного установлен правосторонний активный туберкулез легкого по типу инфильтративной вспышки на фоне старого индурационного поля. Учитывая наличие туберкулезных бацилл в мокроте, необходима срочная изоляция больного из части и эвакуация по назначению — во фронтовой специализированный туберкулезный госпиталь. В ряде случаев для решения вопроса о степени компенсации туберкулезного процесса и возможности эвакуации требовалось двух-трехдневное наблюдение на месте — в МСБ. Для таких больных в МСБ была выделена особая палата с отдельным персоналом, где проводилась термометрия каждые 2 часа, троекратное исследование мокроты и общий анализ крови. Вопрос о том, кого считать туберкулезным больным или нуждающимся в дополнительном стационарном наблюдении, возникал и решался рентгенологом у просвечивающего экрана. Поэтому были предварительно разработаны некоторые рентгенологические нормативы, исходя из санитарноэпидемических и лечебно-эвакуационных задач обследования (изолирование бацилловыделителей и лечение субкомпенсированных туберкулезных больных). Основная задача обследования заключалась в следующем. 1.Выявление следующих анатомо-морфологических проявлений легочного туберкулеза: всех фаз развития инфильтратов и инфильтрирований, распада, всех видов и локализаций очаговых изменений с тщательным анализом синдрома усиленного легочного рисунка, увеличения лимфатических бронхо-пульмональных узлов, перигилярных инфильтраций. 2.Исключение такой рентгено-анатомической легочной патологии, которая могла создавать ложное представление о заболеваемости туберкулезом легких. К ним были отнесены: единичные петрификаты, обызвествленные бронхо-пульмональные и паратрахеальные лимфатические узлы, плевродиафрагмальные сращения, плевральные отложения как междолевые, так и другой локализации, увеличенные тени корней легких с сохранением их линейной дихотомической структуры, усиленный легочный рисунок при наличии сердечной патологии, симптомокомплекс эмфиземы легких и т. п. Анализ рентгено-клинических параллелей позволил наметить три основных рентгено-клинических категории. Первая категория. Рентгенологические данные имели доминирующее, решающее значение. К этой категории относились все формы и фазы легочного туберкулеза, при которых рентгенологически определялся явный казеозный распад. Независимо от того, имели ли место в этих случаях другие положительные клинические данные, были ли они скудными или вовсе отсутствовали, из рентгенологических данных формировался клинический и эпидемиологический вывод — удаление эпидемиологически опасного носителя туберкулезной инфекции из рядов войск и изоляция больных с открытой формой туберкулеза. В эту категорию вошли: инфильтраты в фазе распада, ранние каверны, инфильтраты с очаговым обсеменением, фиброзно-кавернозные формы, диссеминированные формы с кавернами. Примером может служить следующий случай. Случай 6. Больной Ф., 1911 г. рождения, мобилизован в армию в апреле 1943 г. До этого был на оккупированной немцами территории 1,5 года. При рентгеноскопии в обоих легких обнаружены грубые фиброзно-тяжевидные изменения с множеством крупных сливных очагов на всем протяжении легочных нолей, но преимущественно в верхних поясах, где намечается ряд крупных и мелких каверн с очерченными (фиброзными) стенками. Рентгенологически — очевидная фиброзно-кавернозная форма легочного туберкулеза (рис. 6).
Последующее клиническое обследование больного целиком подтвердило этот диагноз: контакт с отцом, умершим от туберкулеза легких, жалобы на общую нарастающую слабость, ознобы, боли в груди и кашель с мокротой. Дыхание жесткое, обильные влажные звонкие хрипы, температура 37,5°, в мокроте туберкулезные бациллы до 10 в иоле зрения, РОЭ 62 мм в час. Вторая категория. Рентгенологические данные имели первостепенное значение, но не определяли клиническую картину болезни. В этой категории рентгенологический метод объективно характеризовал наличие туберкулезного процесса, его локализацию, протяженность и намечал качественную характеристику процесса (фазы покоя и обострения). Однако здесь рентгенологическим методом невозможно было решить вопрос о степени компенсации процесса с вытекающей из нее лечебно-эвакуационной характеристикой больного. В эту категорию вошли все диссеминированные процессы без кавернозного распада и ограниченные фиброзно-очаговые процессы. Примером может служить следующий случай. Случай 7. Больной В., 1899 г. рождения, пулеметчик, в армии с января 1942 г. В 1942 г. был ранен (множественное осколочное ранение мягких тканей левой кисти) и лежал 2 месяца в госпитале. Считает себя больным около года; не лечился. Отец и брат умерли от туберкулеза легких, с ними имел тесный контакт. В прошлом перенес сыпной тиф и малярию. Других болезней не отмечает. Объективно: температура нормальная. Общее состояние удовлетворительное; бледность кожных покровов. Перкуссия: притупление слева до половины лопатки, справа — над остью лопатки. Аускультация: над обеими лопатками дыхание с бронхиальным оттенком, ниже жесткое. Слева сухие и влажные мелкие звонкие хрипы. Рентгенологически: двусторонняя обильная очаговая диссеминация на всем протяжении легочных полей, местами сливающаяся. Видимого распада нет. Лабораторные данные: туберкулезные бациллы 1—2 в поле зрения, РОЭ 16 мм в час (рис. 7).
Третья категория. Рентгенологические данные имели сугубо подчиненное значение. Здесь рентгенологический метод часто был беспомощным не только в качественной характеристике туберкулезного процесса, но и в этиологической характеристике легочных изменений. К этой категории относились индурационные поля, увеличенные бронхо-пульмональные узлы, цирроз легких, плевриты. Тщательный анамнез, клинические денные, лаборатория, врачебное динамическое наблюдение за больными — все это вместе с рентгенологическими данными определяло клиническую характеристику у данной категории больных. В соответствии с изложенным выявленные туберкулезные больные были распределены в самом МСБ на три основные группы. Первая группа. Больные с активным туберкулезным процессом, в первую очередь бациллярные. Эта группа больных немедленно эвакуировалась, минуя излишние этапы, за пределы армии, во фронтовой специализированный туберкулезный госпиталь для срочного лечения. Вторая группа. Больные не бациллярные, но нуждающиеся в длительном наблюдении, дообследовании и отдыхе в пределах армии. Эти больные эвакуировались только за пределы дивизии, в армейский ТЭГ, откуда, в зависимости от результатов обследования и наблюдения, либо возвращались в строевые части, либо эвакуировались во фронтовой тыл для дальнейшего лечения. Третья группа. Лица, имеющие заглохший туберкулез без признаков обострения и потому не нуждающиеся в госпитальном лечении. Больные этой группы оставались в своих частях под наблюдением войсковых врачей (более частый осмотр, периодическая термометрия, направление в полевой дом отдыха). Эвакуация больных первых двух групп производилась незамедлительно до ближайшего ТППГ, откуда без задержки производилась эвакуация либо в ФЭП, либо в армейский ТЭГ. Выявленные больные по срокам службы в армии распределялись следующим образом: Кадровые — 3,2 %, с 1941 — 46,0%, с 1942 —30,3%, с 1943 — 20,5% Явно положительный контакт — 47,0%, отрицательный контакт — 48,0%, неясный контакт — 5,0%. Клинико-рентгенологическая группировка выявленных случаев туберкулеза: Туберкулез бронхиальных узлов — 1,2%. Инфильтративный туберкулез —23,0%. Диссеминированный туберкулез —15,0%. Очаговый туберкулез —56,0%. Фиброзно-кавернозный туберкулез — 3,6%. Плеврит —1,2%. Немедленная изоляция из войсковых частей и эвакуация во фронтовой тыл для специального лечения — 28,0% Таким образом, данные обследования прежде всего показали, что в действующей войсковой части имеется некоторое количество нераспознанных туберкулезных больных. Иначе говоря, массовое рентгенологическое обследование обнаружило ряд очагов туберкулезной инфекции. Однако почти все эти больные были выявлены в различных соединениях, и лишь в одном отделении было отмечено контактное туберкулезное заболевание. Характерно, что большинство обнаруженных больных не знало о своем заболевании, которое явилось для самих больных и для войсковых врачей одинаково неожиданным. Это лишний раз подтверждало возможность длительной фазы неосознаваемого больными, бессимптомного течения легочного туберкулеза. Что касается возраста выявленных туберкулезных больных, то при всем его разнообразии следует отметить пораженность туберкулезом более молодого возраста — до 25 лет. При этом наибольшее количество случаев инфильтративного туберкулеза приходится именно на этот молодой возрастной период, что, впрочем, полностью совпадает с основными статистическими данными. Влияние срока пребывания в действующей армии на заболеваемость туберкулезом трудно установить. Подавляющее большинство выявленных больных находилось в армии от 6 месяцев до 1,5 лет, но все же большинство составляли призванные в 1941 г. Данные обследования говорят о большом проценте больных (47), имевших контакт с туберкулезными больными до призыва в армию, и о некотором количестве больных, в анамнезе которых имелось указание на заболевание туберкулезом в прошлом, до призыва в армию. При этом в ряде случаев в прошлом имел место активный туберкулез. Характерным примером может служить следующий случай. Случай 8. Больной Л., 1908 г. рождения. В армии с августа 1941 г. До призыва в армию — шахтер. Состоял на учете в туберкулезном диспансере. В настоящее время жалуется на боли в груди, одышку и сухой кашель. При рентгенологическом обследовании выявлен двусторонний диссеминированный туберкулез без признаков распада. Перкуторные изменения отсутствуют. Справа над и под ключицей несколько ослабленное дыхание, небольшое количество влажных мелких звонких хрипов. Температура нормальная. РОЭ 7 мм в час. Лейкоцитарная формула без особенностей. Из части изолирован и направлен в ФЭП для лечения (рис. 8).
В большинстве случаев выявленного туберкулеза начало его никак нельзя связать с периодом пребывания в действующей армии. Изучение рентгенологических данных, анамнеза и клиническая оценка туберкулезного процесса показывают, что из выявленных случаев туберкулеза по крайней мере 75,0% падает на долю старых, хронических процессов, с которыми больные пришли в армию. Большинство этих больных отнесено в группу очагового туберкулеза с преимущественной локализацией процесса в верхушках легких или в пределах верхней доли (56,0%). Характерно, что во всех без исключения случаях этой группы выявленного туберкулеза туберкулезные бациллы в мокроте не были обнаружены. Клиническое обследование только в 15,0% случаев дало основание к эвакуации их в армейские ТЭГ для дообследования и наблюдения ввиду наличия субфебрильной температуры и повышенной РОЭ. Остальные 85,0% были признаны боеспособными, практически здоровыми людьми. Значительно меньшую часть старых туберкулезных процессов составляли диссеминированные формы (15,0%). В противоположность группе очагового туберкулеза случаев явных обострений среди них было значительно больше. По данным клинико-рентгенологического обследования и особенно по данным анамнеза, у половины больных этой группы обострение наступило после призыва в армию. До призыва в армию туберкулезные бациллы в мокроте в этих случаях отсутствовали. Часть больных с диссеминированными процессами клинически была отнесена к числу субкомпенсированных и направлена для наблюдения и лечения в армейский ТЭГ. Таким образом, только инфильтративные формы (23,0%) и бронхадениты (1,2%) можно отнести к таким проявлениям туберкулеза, которые, по-видимому, возникли во время пребывания в армии (всего 24,2% из числа выявленных больных). Клинический профиль этих туберкулезных больных по своему составу резко отличается от больных, госпитализированных в обычном порядке (глава II). В госпитали поступали в большинстве случаев туберкулезные больные в фазе обострения. Это были случаи активного, прогрессирующего туберкулеза, вышедшие из фазы бессимптомного течения, по преимуществу более тяжелые, остро текущие. Едва ли нужно говорить, что подобные больные не могли находиться в составе боевых частей. На других фронтах и в Военно-Морском Флоте также практиковались сплошные рентгенологические обследования. Они проводились в основном описанным выше способом, но нередко параллельно проводились туберкулиновые пробы. Разумеется, сплошные рентгенологические обследования боевых частей не могли найти на фронте повсеместного и широкого применения в силу условий боевой обстановки. К тому же для этой цели требуется большое число передвижных рентгеновских установок, резервные установки, обеспечение круглосуточной работы, заблаговременное и достаточное обеспечение всем дополнительным специальным оборудованием и материалами. Если при этом учесть главную цель сплошных обследований — выявление малосимптомных форм активного туберкулеза, то следует признать необходимость периодических повторных обследований в одних и тех же частях не реже двух раз в год. Для боевых частей на фронте весьма целесообразно, наряду со спорадическими сплошными рентгенологическими обследованиями, систематическое, повседневное активное выявление очагов туберкулезной инфекции с целью изоляции бациллярных больных из армии. Такая задача могла быть выполнена только методом более доступного выборочного рентгенологического обследования той или иной войсковой части на основах диспансеризации с помощью предварительного медицинского осмотра и опроса всего личного состава обследуемой войсковой части. Метод выборочного рентгенологического обследования с целью раннего выявления туберкулеза в действующей армии был рекомендован инструкцией Главного военно-медицинского управления. Во время Великой Отечественной войны выборочные рентгенологические обследования в действующей армии являлись основным методом раннего выявления туберкулеза. Этот метод нашел применение почти на всех фронтах. На некоторых фронтах и в Военно-Морском Флоте накоплен большой опыт по раннему выявлению туберкулеза. Выборочный рентгенологический метод имел существенное отличие от массовых сплошных обследований в организационно-методическом отношении. Однако принципиальные позиции рентгенологической оценки легочного туберкулеза, его морфологических проявлений, группировки, учета и др. оставались по существу такими же, как при вышеописанном опыте сплошного обследования. Выборочный метод обследования применялся в двух основных вариантах: 1) рентгенологическое исследование лиц, заранее отобранных по подозрению на туберкулез; 2) рентгенологическое исследование диспансеризируемых групп войсковых частей или учреждений. Второй вариант ничем не отличался от обычного для мирных условий метода диспансерного обследования избранных групп населения и имел меньшее применение на фронтах. Первый же вариант, наиболее распространенный, имел ряд особенностей, характерных для действующей армии. Наиболее существенным моментом в этом варианте был отбор лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом, так как эффективность выборочного метода определяется прежде всего правильными показаниями в отборе подозрительных на туберкулез и тщательностью самого отбора. В условиях действующей армии при боевом расположении частей (в окопах, траншеях, дзотах) отбор подозрительных на заболевание туберкулезом лиц проводился силами медико-санитарной службы самих войсковых частей. В полковых соединениях к отбору привлекались не только врачи, но под их руководством также фельдшеры и санитарные инструкторы. Такой путь отбора был единственно доступным и вполне целесообразным в боевых условиях. Но он требовал квалифицированного врачебного руководства и инструктажа. С этой целью была разработана специальная схема опроса в форме анкеты, по которой опрашивался весь личный состав войскового соединения на месте боевого расположения. Врачи, фельдшеры и санитарные инструкторы, привлекавшиеся к опросу, предварительно инструктировались старшим врачом полка, а иногда и терапевтом МСБ. Медицинские работники, производившие опрос, получали необходимое количество экземпляров указанной схемы-анкеты на руки и заполняли ее на всех лиц, назначенных на рентгенологическое последование. Такой опрос личного состава боевого соединения был не единственным методом отбора подозрительных на заболевание туберкулезом. В ряде случаев выборочному рентгенологическому исследованию подвергались лица, часто обращающиеся за медицинской помощью по поводу кашля, болей в груди, гриппозных явлений или часто болеющие гриппом, бронхитом, сухим плевритом и другими заболеваниями, под маской которых могут протекать вспышки туберкулеза. Иногда отбор подозрительных на туберкулез составлялся на основе учета заболеваемости и обращаемости на ИМИ. Поголовные медицинские осмотры личного состава частей, периодически проводившиеся в действующей армии, также являлись одним из методов выделения и взятия на учет подозрительных на туберкулез. Отбор подлежащих осмотру на туберкулез являлся первым этапом выборочного рентгенологического обследования. Метод выборочного обследования являлся отчасти более приемлемым и для самих рентгенологов, так как на исследование в рентгенологический кабинет приходили больные с анкетами или учетными данными ИМИ, в которых были освещены субъективные жалобы и данные анамнеза. Это обусловливало более глубокое рентгенологическое исследование больных с учетом элементарных клинических данных. Выборочный метод, бесспорно, уступал массовому сплошному методу в выявлении бессимптомных форм туберкулеза, поскольку эти формы при опросе и осмотре могли ускользнуть от внимания медицинских работников. Но выборочный метод, позволявший проводить рентгенологическое исследование не однократно, а повторно в одних и тех же соединениях, компенсировал этот недостаток. Важно отметить, что выборочное обследование по сравнению с поголовным выявило иной состав больных — значительно меньшее количество случаев очагового туберкулеза за счет более высокого удельного веса диссеминированного и инфильтративного туберкулеза. Это сопоставление свидетельствует о том, что выборочным методом хорошо выявляются основные формы активного, эпидемиологически опасного туберкулеза; недоучитываются же главным образом очаговые формы, т. е. так называемые малые формы стойко заглохшего туберкулеза, которые наблюдаются у практически здоровых лиц, не являющихся эпидемиологически опасными. Принципы лечебно-эвакуационного прогноза и при выборочном обследовании оставались такими же, как и при массовом обследовании. Приводим два примера. Случай 9. Больной К., 1908 г. рождения, поступил в ТППГ 23/ѴІІ 1943 г. из МСБ для дообследования. Выявлен в порядке выборочного рентгенологического обследования. При опросе предъявил жалобы на боли в груди и одышку, которые усилились за последние 2 месяца; 3 раза лежал в МСБ по 7—8 дней с различными неясными жалобами. Рентгенологическому обследованию в армии не подвергался. Контакт с туберкулезными больными отрицает. В армию мобилизован в мае 1942 г. В январе 1943 г. имел ранение мягких тканей левого плеча и стопы, по поводу чего лежал в госпитале 2 месяца. При выборочном рентгенологическом обследовании в левом легком был обнаружен ранний инфильтрат в фазе распада (тонкостенная свежая каверна). При поступлении в ТППГ установлено: температура 36,8—37,3°; притупление перкуторного звука слева в области лопатки. Дыхание жесткое на месте притупления. Слева выше нижнего угла лопатки и в подмышечной впадине влажные звонкие хрипы. В остальном — без уклонений от нормы. При двукратном исследовании мокроты туберкулезные бациллы не обнаружены. РОЭ 21 мм в час. Больной эвакуирован в ФЭП для срочного наложения искусственного пневмоторакса (рис. 9).
Случай 10. Больной С., 1901 г. рождения, поступил в ТППГ 25/ѴІІ 1943 г. из МСБ в результате выборочного обследования. Рентгенологический диагноз: двусторонний верхнедолевой очаговый туберкулез с подозрением на мелкую каверну в области правой верхушки. При одном из опросов были заявлены жалобы на плохое самочувствие и боли в правом боку. В анкете опроса отмечено легочное заболевание в прошлом: легочное кровотечение в 1932 г. и небольшое кровохаркание в 1937 г. Больной до войны не лечился, на учете в туберкулезном диспансере не состоял. В армии с августа 1941 г. Ранений не было. При поступлении в ТППГ общее состояние больного удовлетворительное. Температура в течение 10 дней нормальная. Физикальное исследование отклонений от нормы со стороны сердца и легких не обнаружило. В мокроте при неоднократных исследованиях туберкулезные бациллы не обнаружены. РОЭ 11 мм в час. Учитывая данные 10-дневного госпитального наблюдения, характеризующие туберкулезный процесс как вполне компенсированный, и принимая во внимание, что- больной занимал ответственную должность, он был возвращен в часть, где и находился под врачебным контролем (рис. 10).
Выборочное обследование запасных частей по вполне понятным причинам представляло меньшие организационные трудности. Приведенные наблюдения показали, что количество выявленных рентгенположительных случаев среди отобранных лиц значительно больше,- чем при сплошных обследованиях. Так, если сопоставить данные опыта выборочного обследования с массовым обследованием, то количество выявленных туберкулезных больных из числа отобранных в 3 раза больше, а количество обследованных рентгенологически — в 7 раз меньше. По мере приобретения организационных навыков и методического опыта при достаточной оперативности рентгеновской службы в некоторых соединениях практиковались краткие по срокам, но широкие выборочные рентгенологические обследования подозрительных по заболеванию туберкулезом лиц, состоящих на учете дивизионных терапевтов. Второй вариант выборочного обследования выражался в профилактическом рентгенологическом обследовании отдельных групп командного состава в порядке диспансеризации. Наряду с этим, обязательному рентгенологическому обследованию подвергались все работники продовольственных складов, кухонь, столовых и санпропускников. Метод выборочных рентгенологических обследований за время Великой Отечественной войны прочно вошел в систему работы медицинской службы войскового и армейского района. В периоды после наступательных боев, в условиях обороны, часть личного состава воинских частей находилась на лечении по поводу ранения или заболевания в госпиталях армейского и фронтового района, а также, в дивизионных и армейских домах отдыха. Рентгенологическое обследование с целью выявления туберкулеза этих временно выбывших из строя лиц также являлось весьма целесообразным мероприятием. Наибольшее практическое значение эти обследования приобретали в таких госпиталях армейского района, которые по своему профилю меньше всего эвакуировали больных в тыл и больше всего занимались их лечением на месте, возвращая излеченных через армейский запасный полк в войсковые соединения своей же армии. В этом смысле особое значение приобретали рентгенологические обследования всех больных в ТППГ и ТЭГ, а всех раненых и больных — в госпиталях для легко раненых (АГЛР). Этому же способствовало и наличие в таких госпиталях рентгенологического оборудования и врачей-специалистов. В качестве примера приводим опыт подобного обследования в лечебных учреждениях одной полевой госпитальной базы. В течение года, с 1 /IV 1944 г. по 31/III 1945 г., в 3 терапевтических госпиталях исключительно по профилактическим показаниям были рентгеноскопически обследованы все больные. Необходимо подчеркнуть, что в число обследованных не включены легочные и сердечные больные, которые подвергались рентгенологическому обследованию грудной клетки по прямым диагностическим показаниям. Профиль профилактически обследованных больных в терапевтических госпиталях ГБА: Желудочно-кишечные — 35,7% Ограниченный очаговый туберкулез — 37,0% Эти данные еще раз подтверждают, что особенно часто нераспознанный туберкулез протекает под маской малярии; нередко он сочетается со вторичными нервно-вегетативными расстройствами, дающими повод к причислению их к группе нервных больных. Возникает предположение, что под влиянием воздушной травмы в этой группе больных легче возникают нервные расстройства, определяющие клиническую картину контузии. Эти результаты подчеркивают целесообразность сплошного рентгенологического обследования больных как важного мероприятия по активному своевременному выявлению туберкулеза в армейском районе. | |
| Категория: Туберкулез легких | | |
| Просмотров: 584 | |
Активное рентгенологическое выявление туберкулеза в армии и организация массовых обследований в действующей армии
