Інфекційний мононуклеоз — гостре гарячкове захворювання, яке характеризується припуханням лімфатичних вузлів, переважно шийних, збільшенням селезінки і печінки, нерідко ангінами та змінами клітинного складу крові в бік збільшення кількості мононуклеарів.
Як самостійну нозологічну одиницю інфекційний мононуклеоз вперше описав у 1885 р. Н. Ф. Філатов, який дав назву хворобі «ідіопатичний лімфаденіт з гарячкою». Пізніше багато вчених називали це захворювання по-різному. Зараз найчастіше користуються терміном «інфекційний мононуклеоз».
Етіологія. Збудник інфекційного мононуклеозу ще остаточно невідомий. П. Візінг (1942) вважає, що збудником цього захворювання є особливий вірус із лімфотропними властивостями. В. М. Жданов дав назву цьому вірусу glandulophilus mononucleophilus і вважає його патогенним для людей і мавп. Але експерименти П. Візінга на мавпах і навіть на людях не дали переконливих доказів на користь вірусної етіології інфекційного мононуклеозу. Клінічний синдром, ідентичний інфекційному мононуклеозові, спостерігається також при лістерельозі, токсоплазмозі, зокрема лімфаденопатичній його формі (Ж.Сіїм), гострому ретикулоендотеліозі, гострому інфекційному лімфоцитозі та ін. Дехто вважає, що інфекційний мононуклеоз не є самостійною нозологічною формою, а лише особливою реакцією на різні види захворювань як інфекційної, так і неінфекційної природи. Андерсон і Кокс, Пінені та ін. висловили думку про травматичне походження цього захворювання. Однак ця думка не досить переконлива. Численні спалахи інфекційного мононуклеозу, які іноді охоплюють сотні людей, свідчать про безперечну його контагіозність.
Епідеміологія. На інфекційний мононуклеоз хворіють із основному діти та люди молодого віку (до 25 років). Найстаріший вік хворих, яких ми лікували,— 59 років. ІІІапіро і Хорвіц повідомляють, що у світовій літературі описано лише п’ять випадків захворювання на інфекційний мононуклеоз у людей, старших 70 років.
Холкроу, Оуен і Роджер зареєстрували випадок захворювання в жінки, якій було 84 роки. Суперечливою є думка про ступінь контагіозності інфекційного мононуклеозу.
Вивчаючи всі випадки інфекційного мононуклеозу, які нам доводилось спостерігати, починаючи з 1947 р., ми не виявили певних зв’язків між окремими захворюваннями. Отже, слід вважати, що контагіозність інфекційного мононуклеозу відносно невелика.
Механізм і шляхи передачі інфекційного мононуклеозу ще не досить вивчені. В. М. Жданов висловлює думку, що захворювання передається крапельним шляхом. Існує думка, що вхідними ворітьми збудника є слизова оболонка ротової порожнини та шлунково- кишкового тракту і тому можливе аліментарне зараження. Зараження може спричинити донорська кров під час гемотрансфузії. Сезонність захворювань не визначена. Дехто вважає, що вони найчастіше трапляються восени і навесні. Летальність при інфекційному мононуклеозі незначна.
Патогенез інфекційного мононуклеозу також маловивчений. Дехто вважає, що збудник хвороби, проходячи крізь слизові оболонки ротової порожнини, зіва, мигдаликів, дихальних шляхів або шлунково-кишкового тракту, спочатку концентрується в лімфатичних вузлах (стадія лімфогенного заносу), згодом проникає у кров (стадія гематогенного заносу), поширюється по всьому організму і потрапляє, головним чином, в органи ретикулоендотеліальної системи: лімфатичні вузли (переважно шийні), селезінку, печінку, в деякій мірі у кістковий мозок. У цих органах виникає своєрідна гіперпластична реакція. На місці інокуляції іноді виникає альтеративна реакція у вигляді некрозів (некротична ангіна, фарингіт, ларингіт і т. ін.).
Патологічна анатомія. Внаслідок незначної кількості секційного матеріалу морфологічні зміни при інфекційному мононуклеозі також вивчені недостатньо. В лімфатичних вузлах спостерігається значна гіперплазія лімфатичної та ретикулярної тканин, виявляється багато великих світлих мононуклеарів, які важко відрізнити від гангліонарних гістіоцитів, а також численні гіпербазофільні лейкоцити. У селезінці знаходять збільшені фолікули з інтенсивною гіперплазією мононуклеарних клітин пульпи, в печінці — дифузний некроз печінкових клітин, порушення долькової будови і застій жовчі. З боку нервової системи спостерігаються дегенеративні зміни сірої та білої речовини головного мозку, набряк його, дезинтеграція глії, некрози оболонок, втрата їх будови.
Клініка. Інкубаційний період, за даними авторів, які спостерігали епідемічні спалахи інфекційного мононуклеозу, триває 1—2 тижні. Захворювання характеризується великим поліморфізмом як щодо симптоматології, так і тяжкості перебігу.
Початок захворювання не являє собою чогось типового. Хвороба нерідко розпочинається гостро, температура підвищується до 39° С і більше, іноді з ознобом. В інших випадках захворювання характеризується поступовим початком з продромом, що супроводиться млявістю втратою апетиту, безсонням. Часом інфекційний мононуклеоз Хебйе Так непомітно, що хворі навіть не звертаються за медичною допомогою. В таких випадках його виявляють під час профілактичних медичних оглядів або коли хворий звертається лікаря з приводу зовсім іншого захворювання.
У більшості випадків інфекційного мононуклеозу, які нам доводилось спостерігати, хворі скаржились на біль при ковтанні, нежить біль у шийних м'язах, особливо при рухах головою, біль у кінцівках. Найчастіше ми виявляли ангінозну форму хвороби. Вже з перших днів у хворих спостерігається гіперемія і збільшення мигдаликів, переважно з наявністю нальотів. Ангіна за своїм характером може бути фолікулярною, лакунарною, некротичною, а іноді — псевдо-дифтерійною; остання нерідко буває причиною направлення хворих до інфекційних лікарень з помилковим діагнозом: дифтерія (рис. 26).
Ми спостерігали захворювання при якому виник перитонзилярний абсцес, що вимагав хірургічного втручання. На м’якому піднебінні іноді буває енантема у вигляді рожевих дрібних плям, рідше геморагій. Одночасно припухають лімфатичні вузли, переважно шийні.
Збільшені лімфатичні вузли можуть досягати значних розмірів від, квасолі до курячого яйця. Вузли на дотик болючі і досить щільні. Збільшення лімфатичних вузлів нерідко буває єдиною ознако хвороби. Такі прояви хвороби дали в свій час Н. Ф. Філатову підставу називати хворобу ідіопатичним лімфаденітом, а Пфейферу — залозовою гарячкою. Ми називаємо таку форму інфекційного мононуклеозу залозовою, або лімфаденоїдною. Спостерігаються також випадки, коли збільшуються пахвові, пахові, медіастинальні і брижові вузли. Іноді бувають значні зміни у ротовій порожнині типу афтозного або виразкового стоматиту. Захворювання часом може супроводжуватись грипоподібними явищами, нежитем з рясними гнійними або слизо-гнійними виділеннями з носа (катаральна, або грипоподібна, форма).
Нерідко на шкірі з’являються різні висипи. Вони найчастіше мають плямистий або плямисто-папульозний характер і нагадують то корову екзантему, то висип при краснусі, а іноді ексудативну поліморфну еритему або скарлатинозну дрібнокрапчасту еритему. Рідше спостерігаються уртикарні, везикульозні, нодозні та геморагічні висипи. Локалізація висипу може бути різною. Частота висипів при інфекційному мононуклеозі досягає від 4% до 90%. Висип при інфекційному мононуклеозі розцінюється як токсико-алергічний (Уечслер). Нерідко спостерігається жовтяничне забарвлення шкіри і склер, що зв’язано з ураженням печінки при цій хворобі.
Інколи уражуються легені (найчастіше це явища інтерстиціальної пневмонії, бронхітів, перибронхітів). При гіперплазії трахео- бронхіальних і трахеопульмональних лімфатичних вузлів рентгенологічна картина може нагадувати туберкульозне ураження. Але після закінчення хвороби всі ці зміни звичайно швидко зникають. Бувають зміни типу «летючих інфільтратів» (Мураторе). Плевра звичайно не уражується. Правда, Дюбуа в 1930 р. повідомив про випадок інфекційного мононуклеозу, який супроводився асептичним гнійним плевритом.
Дж. Брігс, Д. Беломо та К. Цацнер спостерігали виникнення геморагічного ексудату в плевральній порожнині хворого на інфекційний мононуклеоз.
Фізикальні зміни у серці звичайно маловиразні. Іноді визначається короткий систолічний шум, короткочасна екстрасистолія. При рентгенологічному дослідженні часом знаходять випинання тіні лівого передсердя, розширення правого шлуночка. На електрокардіограмі виявляють зміни зубця Т, рідше—розширення R—S. Б. Уебстер спостерігав хворих на інфекційний мононуклеоз з негативним зубцем Т, зниженням сегмента S—Т, блокадою атріовентрикулярної провідності. Н. Б. Яхін описав випадок, коли в хворого на інфекційний мононуклеоз виникли явища гострої серцевої недостатності з наступним колапсом. Пульс при інфекційному мононуклеозі звичайно прискорений. Після зниження температури іноді буває брадикардія і синусова аритмія. Б. Уебстер, а також Д. Розман і Баррі описали випадки інфекційного мононуклеозу, при яких виникав гострий перикардит.
Збільшення селезінки — постійна ознака інфекційного мононуклеозу. Селезінка звичайно пальпується досить чітко, край її здебільшого заокруглений, консистенція щільна. За нашими спостереженнями, цей орган нерідко збільшується майже в 2 рази. Збільшення селезінки найчастіше спостерігається вже в перші дні захворювання і буває іноді досить довго: кілька тижнів, місяців і навіть років від початку захворювання.
Збільшення печінки трапляється також часто (особливо в дітей, дещо рідше в дорослих) і може супроводитись жовтяницею та змінами функції печінки (підвищена білірубінемія, позитивні реакції Таката-Ара, Вельтмана тощо). Н. М. Пестрикова вже на початку хвороби спостерігала значні показники тимоло-вероналової проби, шо свідчить про порушення функцій печінки. На підставі цього Р. Леопольд виділяє особливу, «печінкову» форму інфекційного мононуклеозу, при якій явища гепатиту переважають над іншими проявами цієї хвороби.
Патологічні зміни у нирках при інфекційному мононуклеозі спостерігаються набагато рідше. Іноді виявляють незначну альбумінурію, поодинокі лейкоцити, еритроцити та гіалінові циліндри в сечі.. Ці зміни звичайно з’являються в гострому періоді і до 7—10-го дня хвороби зникають.
Зміни з боку нервової системи бувають різні. Головний біль, м’язові болі, апатія — часті явища у хворих на інфекційний мононуклеоз. Спостерігаються явища менінгіту або менінгоенцефаліту, при цьому можуть виникати зміни складу спинномозкової рідини: дещо збільшується кількість білка і цитоз, головним чином за рахунок лімфоцитів. Тайді, а також Н. Б. Яхіїн зазначають, що при інфекційному мононуклеозі, навіть при наявності менінгітів і менінгоенцефалітів, здебільшого спостерігається доброякісний перебіг хвороби.
Для інфекційного мононуклеозу типовим є зміни складу крові.
З боку червоної крові звичайно не спостерігається скільки-небудь помітних змін, що дуже важливо для диференціювання цього захворювання з лейкозами (при останніх бувають анемії). Кількість тромбоцитів звичайно дещо зменшена. Однак описано випадки інфекційного мононуклеозу, що супроводжувались значною тромбопенією (до 3425 тромбоцитів в 1 мм3), явищами тромбопенічної пурпури; в одному випадку хворий одужав тільки після спленектомії (Ж. Ужьє, А. Каен-Кастель, Ф. Шлінгер). Про випадки тяжкої тромбопенії у хворих на інфекційний мононуклеоз повідомляють також А. Майят і Р. Лінн.
Кількість лейкоцитів, особливо в перші дні захворювання, звичайно збільшена, однак трапляються випадки, коли кількість лейкоцитів нормальна або навіть зменшена. Впадає в очі помітно збільшена кількість одноядерних клітин-лімфоцитів і моноцитів, вміст яких разом досягає 80% і вище.
Дуже типовим для інфекційного мононуклеозу є наявність своєрідних мононуклеарів. Вони не належать до лімфоцитів, ядра їх нагадують ядра моноцитів, але мають базофільну протоплазму (рис. 27). І. А. Касирський та Г. А. Алексєєв спочатку назвали ці клітини монолімфоцитами, а згодом — ретикулярними клітинами. Іноземні вчені називають їх ще лейкоцитоїдними лімфоцитами або гіпербазофільними клітинами. Кількість цих клітин у крові хворих на інфекційний мононуклеоз може досягти 10—50%. У багатьох випадках спостерігається також велика кількість плазмоцелюлярних клітин. За нашими даними, зростання мононуклеарів у крові хворих починається з 3—4-го дня захворювання. Найбільше буває їх між другим і третім тижнем хвороби.
На початку захворювання еозинофіли кількісно зменшуються і навіть зовсім зникають. У періоді видужання, навпаки, спостерігається значне збільшення кількості цих клітин у крові (в одному випадку, за нашими даними, до 25%). Нормалізація клітинного складу крові настає в різні строки, іноді затягується до 6 тижнів {наші дані), а, згідно з даними І. А. Касирського, мононуклеарне зрушення в гемограмі може тривати до 4—6 місяців. РОЕ буває нормальною або дещо прискореною.
Захворювання перебігає по-різному. Гарячковий період триває від 3 днів до 3 тижнів. Температурна крива не являє собою чогось характерного. Наприкінці тижня при ангінозних формах хвороби поступово зникають нальоти з мигдаликів, зменшується гіперемія зіва. Лімфатичні вузли зменшуються значно повільніше — від 2 тижнів до кількох місяців.
Іноді спостерігаються рецидиви захворювання. Вони можуть виникати через 1—25 днів і пізніше після зниження температури. Часом буває кілька повторних рецидивів через різні періоди після первинної гарячкової хвилі. Гарячка під час рецидивів триває 1— 10 днів. Рецидиви можуть супроводитись висипом, перебіг їх звичайно неважкий, частота — до 9% (Уечслер).
Прогноз. Захворювання на інфекційний мононуклеоз, як правило, закінчується видужанням. За кордоном повідомляли про летальні випадки від тяжких уражень центральної нервової системи (менінгоенцефаліт, енцефаломієліт), а також від вторинного сепсису і тяжких уражень кровотворного апарата.
Діагностика. Типова клінічна картина захворювання (гарячка, збільшення і болючість лімфатичних вузлів, гепатолієнальний синдром), а також типові гематологічні зміни (збільшення кількості мононуклеарів, наявність особливих атипових мононуклеарів ретикулярних клітин, або монолімфоцитів, і плазматичних клітин) дають змогу досить точно поставити діагноз інфекційного мононуклеозу без допоміжних лабораторних досліджень.
У сумнівних випадках користуються серологічними дослідженнями. Найбільш популярна реакція гетероаглютинації Пауля — Бунеля з баранячими еритроцитами (здатність сироватки хворих склеювати еритроцити барана, а також деяких інших тварин). При інфекційному мононуклеозі ця реакція буває позитивною в розведенні не нижче 1:32, що є її діагностичним титром. Гетероаглютиніни з’являються в крові хворих вже в перші дні хвороби, кількість їх досягає максимуму до кінця першого тижня. З другого тижня кількість гетероаглютинінів знижується, і до кінця третього тижня титр їх не перевищує 1:8, 1:16. Проте інколи високий титр гетерофільних аглютинінів зберігається досить довго і навіть зростає. Реакція Пауля — Бунеля буває позитивною (навіть у високому титрі) і при інших захворюваннях, зокрема при сироватковій хворобі деяких рикетсіозах та ін., що знижує її діагностичну вартість.
Для визначення специфічності цієї реакції при інфекційному мононуклеозі Спрінтер та Раппопорт запропонували реакцію гальмування гетероаглютинації, вводячи в неї деякі ферменти. Останні затримують аглютинацію сироваткою крові хворих на інфекцшнии мононуклеоз доданих до неї баранячих еритроцитів. Здатність ферментів затримувати аглютинацію є специфічною для інфекційного мононуклеозу і при інших хворобах не спостерігається.
В. Мікелсен, К. Тупер і Дж. Моррей визначили, що сироватка крові хворих на інфекційний мононуклеоз має здатність спричиняти лізис доданих до неї бичачих еритроцитів. Це явище також може бути використане для діагностики інфекційного мононуклеозу. Використовують також реакцію аглютинації на склі з баранячими еритроцитами, обробленими папаїном (особливим протеолітичним ферментом). Буває позитивною у 84,5% випадків.
Диференціальна діагностика інфекційного мононуклеозу проводиться з дифтерією, фузоспірильозною ангіною, лімфаденозом, агранулоцитозом, туляремією. При фузоспірильозній ангіні (хвороба Симановського — Раухфуса) буває однобічне ураження мигдаликів, лімфатичні вузли та селезінка не збільшені, немає типових змін складу крові. При гострому лімфаденозі (гострому лімфатичному лейкозі) лімфатичні вузли м’якші, мають тістоподібну консистенцію, не болючі на дотик. В крові спостерігаються явища анемії з падінням кількості еритроцитів (нерідко — нижче мільйона) і гемоглобіну до 10%, велика кількість лімфобластів та гемоцитобластів. Нальоти в зіві, які бувають при інфекційному мононуклеозі, дуже нагадують дифтерійні. Але при дифтерії селезінка не збільшується, лімфатичні вузли менших розмірів, ніж при інфекційному мононуклеозі, в крові — нейтрофільоз з ядерним зрушенням вліво, реакція Пауля — Бунеля негативна.
При бактеріологічному дослідженні нальотів з зіва виділяють дифтерійні бактерії.
При агранулоцитозі кількість лейкоцитів дуже зменшена, особливо за рахунок гранулоцитів, які не перевищують 10%. Ангіна має некротичний характер, з рота чути неприємний запах, виникають численні крововиливи в ротовій порожнині, на слизових оболонках і шкірі, виразна анемія. При інфекційному мононуклеозі цього не буває.
При бубонній та ангінозно-бубонній формах туляремії ніколи не спостерігаються гематологічні зміни, типові для інфекційного мононуклеозу. Туляремія трапляється частіше в сільських місцевостях, хворіють переважно дорослі. В сумнівних випадках слід зробити відповідні діагностичні дослідження (шкірна реакція з тулярином, реакція аглютинації з туляремійним антигеном) .
Іноді доводиться диференціювати інфекційний мононуклеоз з інфекційним гепатитом (хвороба Боткіна). Це буває в тих випадках, коли інфекційний мононуклеоз перебігає з жовтяницею. Проти інфекційного гепатиту можуть свідчити такі дані: збільшення лімфатичних вузлів, більш значна і тривала гарячка, значний лімфоцитоз та моноцитоз, наявність в крові монолімфоцитів (ретикулярних клітин) та плазматичних клітин. Реакція Пауля — Бунеля при хворобі Боткіна негативна.
Існує ще одне маловивчене інфекційне захворювання — гострий інфекційний лімфоцитоз, який був уперше описаний у 1941 р. Смітом, а в СРСР — у 1946 р. Л. Д. Штейнбергом. При цій хворобі спостерігається гіперлейкоцитоз (до 100—200 тис. лейкоцитів у 1 мм3) і великий (до 80%) лімфоцитоз. Лімфоцити нормальні, дозрілі. Від інфекційного мононуклеозу це захворювання відрізняється:
1) відсутністю збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки;
2) відсутністю в крові моноцитозу і атипових мононуклеарів;
3) негативною реакцією Пауля — Бунеля.
Лімфогранулематоз відрізняється від інфекційного мононуклеозу дуже тривалим перебігом з частими ремісіями, щільними неболючими і значно більшими гіперплазованими лімфатичними вузлами, нейтрофільозом, лімфопенією, збільшенням кількості тромбоцитів (до 500 тис.). Часто розвивається вторинна гіпохромна анемія. Нерідко буває інтенсивне свербіння шкіри. Досить прискорена реакція осідання еритроцитів. При біопсії уражених лімфатичних вузлів і наступному гістологічному їх обстеженні виявляються клітини Штернберга. Жоден з цих симптомів при інфекційному мононуклеозі не спостерігається.
Лікування. Специфічного лікування інфекційного мононуклеозу немає. Численні пропозиції різних авторів застосовувати антибіотики (біоміцин, ауреоміцин тощо) не знайшли підтримки. Деякі автори спостерігали терапевтичний ефект від кортизону, преднізону та їх аналогів. Ці гормонопрепарати недоцільно застосовувати при легких та середньої тяжкості формах хвороби. В тяжких випадках, за свідченням деяких авторів (В. Хойплер та ін.), можна досягти певного ефекту при лікуванні хворих кортизоном або преднізоном. Якщо виникають ускладнення, то слід призначати відповідне лікування, зокрема антибіотики.
Хворі підлягають ізоляції в інфекційні стаціонари. Профілактичні заходи проти інфекційного мононуклеозу ще не розроблені.